טיפולים הורמונליים – אנדוקרינים

מטרת הטיפול ההורמונלי 

הגוף הנשי מייצר באופן טבעי הורמונים כמו אסטרוגן ופרוגסטרון. במקרים רבים של סרטן השד, הגידול מושפע מנוכחות הורמונים אלה המסייעים לו לגדול. 

גידול שזקוק להורמונים על מנת להתפתח נקרא גידול רגיש-הורמונים או גידול תלוי-הורמונים.

גידול יכול להיות תלוי אסטרוגן ו/או תלוי פרוגסטרון. 

מטרת הטיפול ההורמונלי היא למנוע מההורמונים להגיע אל רקמת הגידול, ובכך לעצור את התקדמותו או את הישנות המחלה לאחר הטיפול הראשוני.

כיצד מתפתח גידול תלוי-הורמונים

כדי להבין את ההשפעה של הורמונים על גידולים מסוימים בסרטן השד, אפשר לחשוב על הקשר בין ההורמון לתא הסרטני כמו על מנעול ומפתח:

על שטח פני התא יש מעין "מנעולים" הנקראים קולטנים או רצפטורים. כל קולטן מעוצב בצורה ספציפית, כך שרק "מפתח" מסוים יכול להתאים לו - במקרה שלנו, ההורמון אסטרוגן או פרוגסטרון.

כאשר ההורמון מגיע לתא הסרטני ומצליח להתחבר ל"מנעול" שלו, הוא למעשה "פותח את הדלת" להתפתחות הגידול. החיבור בין ההורמון לקולטן מעביר לתא אות להתחיל בתהליכי חלוקה וצמיחה מואצים, וכך הגידול הסרטני מתפשט.

במילים אחרות, ההורמון משמש כמפתח ההתנעה עבור התא הסרטני. ללא אותו "מפתח", התא לא יקבל את האות הדרוש להתרבות בקצב לא מבוקר.

הבנה זו של מנגנון הפעולה של הגידול חשובה מאוד, מכיוון שהיא נמצאת בבסיס הגישה הטיפולית. על ידי חסימת ההורמונים או מניעת יכולתם להתחבר לקולטנים,  הטיפול מנטרל למעשה את "ההתנעה" של הגידול, ובכך עוצר או מאט את התקדמות המחלה. שלילת "הדלק" שמניע את תאי הסרטן נותן הזדמנות לגוף להילחם במחלה ביתר יעילות.

איך אדע אם הגידול שלי הוא תלוי-הורמונים

על מנת לדעת האם הגידול הוא תלוי-הורמונים או לא, מתבצעת בדיקת קולטנים על הדגימה הנלקחת מהגידול (ביופסיה). בדיקה זאת מבוצעת על ידי הפתולוג.ית במעבדה. במידה שהגידול אכן תלוי-הורמונים, הוא מתואר בדו"ח הפתולוגי כגידול חיובי-לאסטרוגן (estrogen-positive), ובקיצור ER+, או כגידול חיובי-לפרוגסטרון (progesterone-positive), ובקיצור PR+. 

הגידול עשוי להיות גם שלילי לקולטני-אסטרוגן (ER-) או שלילי לקולטני-פרוגסטרון (PR-). במקרה כזה, פירוש הדבר שהתא הסרטני לא מושפע מנוכחות  אסטרוגן או פרוגסטרון. 

כיצד פועל הטיפול ההורמונלי

מחקרים ארוכי טווח הראו שטיפול הורמונלי מביא לירידה משמעותית בסיכוי להישנות המחלה, ולעלייה בתוחלת החיים. 

המטרה העיקרית של הטיפולים הורמונליים היא למנוע מתאי סרטן השד לקבל גירוי מאסטרוגן, ואת זאת ניתן לעשות במספר דרכים: 

דרך אחת היא לחסום את הקולטן ה"מצפה" לאסטרוגן (כלומר, לא לאפשר "למפתח" להיכנס לחור המנעול המתאים לו). ניתן לעשות זאת על ידי מתן תרופה שתפעל כאנטי-אסטרוגן ולא תאפשר לאסטרוגן להיקלט על ידי תאי הגידול הסרטני. תרופה כזאת היא הטמוקסיפן. 

דרך אחרת: במקום למנוע מהאסטרוגן להיקלט על ידי התא הסרטני, יש לדאוג שלא יהיה יותר אסטרוגן בגוף. כך הקולטן לא יקבל את האסטרוגן שנחוץ לו, והתא הסרטני לא יוכל להתפתח. ניתן להפסיק את ייצור האסטרוגן בגוף האישה באמצעות תרופות. אצל נשים בגיל הפריון ניתן לעשות זאת באמצעות התרופות זולדקס או לוקרין. 

אצל נשים לאחר גיל המעבר ניתן להשתמש במשפחת התרופות "מעכבי הארומטז" – ארימידקס, פמרה וארומזין.

התרופה פסלודקס הוכחה כיעילה בקרב חולות בסרטן שד מתקדם לאחר גיל המעבר שמחלתן חזרה או התקדמה למרות טיפולים הורמונליים בטמוקסיפן או במעכבי ארומטז. 

דרך נוספת לדכא את ייצור האסטרוגן בגוף היא על ידי גרימת הרס לשחלות בניתוח כריתה או בהקרנות. הרס עקיף לשחלות יכול להיגרם גם בעקבות טיפול כימותרפי. הכימותרפיה הורסת לא רק תאים סרטניים אלא גם תאים בריאים, ולכן היא עשויה להרוס את התאים שמייצרים אסטרוגן בשחלות. 

למי  מיועד הטיפול

טיפול הורמונלי משלים מיועד לנשים שהגידול שלהן אובחן כתלוי-הורמונים, ללא תלות בגיל, במצב המחזור, בגודל הגידול ובמידת התפשטותו לבלוטות הלימפה. כלומר, כמעט לכל אישה שהגידול שלה רגיש להורמונים יומלץ לקבל טיפול הורמונלי משלים. 

ניתן לחרוג מהמלצה זו כאשר מדובר בנשים בגיל הפריון שהגידולים שלהן קטנים מ-10 מ"מ, המעוניינות להימנע מהסימפטומים של שלילת אסטרוגן (שהם בעיקר תופעות של גיל המעבר), או במקרה של נשים מבוגרות עם גידולים קטנים מ-10 מ"מ, הסובלות מהופעת קרישי דם בוורידים. 

הטיפול ההורמונלי אינו מומלץ לאישה שהגידול שלה איננו תלוי-הורמונים (כלומר, מקרים שבהם תוצאת הדו"ח הפתולוגי היא אסטרוגן שלילי ER- או פרוגסטרון שלילי PR-). ניסויים קליניים מבוקרים הראו שטיפול הורמונלי לא מפחית את הסיכון להישנות המחלה ולהופעת גידול בשד השני כאשר הגידול אינו תלוי הורמונים. 

משך זמן הטיפול

משך הזמן האופטימלי לטיפול הורמונלי שנוי במחלוקת, אולם מרבית המחקרים והאונקולוגים בתחום תומכים בטיפול הורמנאלי למשך חמש שנים לפחות 

טיפול מעבר לחמש שנים הוא טיפול הורמונלי מוארך. קיים ויכוח בספרות הרפואית לגבי משך הטיפול המוארך הנדרש לצורך הפחתת הסיכון לחזרת המחלה (אם קיים הצורך): שנתיים או חמש שנים (כלומר סה"כ טיפול הורמונלי למשך שבע או עשר שנים).

עדכון להנחיות ASCO (החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית) שהתפרסם בפברואר 2019 ממליץ לנשים לאחר המנופאוזה עם סרטן שד רגיש להורמונים ובלוטות לימפה מעורבות (הגידול התפשט לבלוטות) לקבל טיפול אנדוקריני (טיפול "הורמונלי") מוארך ובכלל זה מעכבי ארומטז למשך זמן כולל של עד 10 שנים (כלומר הטיפול הראשוני והטיפול המוארך ביחד לא יותר מ-10 שנים).

לגבי לנשים לאחר המנופאוזה עם סרטן שד רגיש להורמונים שלא התפשט לבלוטות, אבל שיש להן מאפייני סיכון לחזרת המחלה, נאמר שהן יכולות לשקול יחד עם הרופא המטפל טיפול אנדוקריני מוארך לעד 10 שנים.

בעדכון נאמר כי נכון לשלב זה אין מחקרים המוכיחים כי טיפול הורמונלי משלים מוארך למשך 10 מעלה את תוחלת החיים, וההמלצות מתבססות על תוצאות מחקרים שמראות יתרונות לטיפול מוארך בהפחתת הסיכון לחזרת מחלה, התקדמות מחלה למחלה גרורתית ו/או להתפרצות נוספת של סרטן שד.

לפי ההמלצות יש 3 חלופות מועדפות כאשר יש צורך בטיפול משלים מוארך לנשים לאחר המנופאוזה:

• 10 שנים של טיפול במעכבי ארומטז
• 2-3 שנים טיפול בטמוקסיפן ולאחריהן 7-8 שנים טיפול במעכבי ארומטז
• 5 שנים של טיפול בטמוקסיפן ולאחריהן 5 שנים של טיפול במעכבי ארומטז

ההמלצות לנשים לפני המנופאוזה לא השתנו – טיפול בטמוקסיפן למשך 10 שנים.

ביחס לטיפול בטמוקסיפן – נאמר כי נשים לאחר המנופאוזה יכולות להמשיך בטיפול בטמוקסיפן למשך 10 שנים אם הן אינן יכולות לשאת את הטיפול במעכבי ארומטז או מעדיפות טמוקסיפן על פני מעכבי ארומטז.

בדיקת BCI

כדי לסייע בשאלה האם אישה יכולה "להרוויח" מטיפול משלים מוארך פותחה בדיקת BCI. הבדיקה נועדה לסייע בקבלת החלטה מותאמת אישית לכל אישה, באם יש צורך בהארכת הטיפול ההורמונלי עבורה מעבר ל- 5 שנים. הבדיקה מיועדת לנשים שחלו בסרטן שד אשר הגידול שלהם היה חיובי לרצפטורים ER או PR ונמצאו עד 3 בלוטות לימפה מעורבות.

תופעות הלוואי

כמו לתרופות אחרות גם לטיפול ההורמונלי בסרטן שד יש תופעות לוואי. לכל תרופה יש את תופעות הלוואי שלה וכל אחת מגיבה לתרופה בצורה שונה. עדכני את הרופא.ה המטפל.ת לגבי ההיסטוריה הרפואית שלך לפני התחלת הטיפול. 

תופעות הלוואי הנפוצות דומות לסימפטומים של גיל המעבר: גלי חום, הפרעות בעיכול ובחילות קלות, החולפים עם הזמן. אצל נשים בגיל הפריון עלולות להיות הפרעות בסדירות ובעוצמתו של המחזור, עד להפסקתו המלאה. 

במקביל למעקב האונקולוגי חשוב להקפיד גם על מעקב גינקולוגי במהלך הטיפול.

נשים המקבלות מעכבי ארומטז צריכות להיות במעקב לגבי צפיפות העצם  ובמידת הצורך לקבל טיפול מתאים לאוסטיאופורוזיס.

איגוד הלב האמריקאי יצא בהצהרה (באפריל 2021) לפיה יתכן שנשים המחלימות מסרטן השד, שמקבלות טיפול הורמונלי, מצויות בסכנה גדולה יותר למחלות לב וכלי דם (CVD) ככל שהן מתבגרות, וכי עליהן להיות במעקב הדוק בנושא.

למידע נוסף על תופעות גיל המעבר כתוצאה מהטיפולים

לכל אחת מהתרופות תופעות לוואי האופייניות לה, ראו בדף המפורט על כל תרופה:

טמוקסיפן   ארימידקס    פמרה    ארומזין    זולאדקס    לוקרין    פסלודקס

מעכבי ארומטז:  ארימידקס    פמרה    ארומזין

מקורות:

MedPage Today מתאריך 12.2.2019

Journal of Clinical Oncology

MedPage Today  מתאריך 26.4.2021

עדכון לאחרונה במרץ 2024