רפואה מותאמת אישית בסרטן השד – בדיקות ביולוגיות גנטיות

קיימות בדיקות ביולוגיות המאפשרות התאמה אישית של הטיפול בסרטן השד לחולה הספציפית והערכה של סיכויי ההחלמה. לכל גידול סרטני אצל כל חולה יש מאפיינים ביולוגיים שונים וייחודיים. הבדיקות הביולוגיות מאתרות ומזהות את אותן "טביעות האצבע" הייחודיות לכל גידול ועל בסיס זה נקבע הטיפול המתאים. הבדיקות להלן, נעשות בחלקן באופן פרטי (עם כיסויים מסוימים של הביטוחים הפרטיים). אין ברשימה משום המלצה כלשהי על ידי העמותה. אנחנו מקוות שהמידע יהיה לכן לעזר.

לבדיקת נשאות מוטציות גנטיות

למכונים הגנטיים בבתי החולים ולמכונים הפרטיים

כיצד מתבצעות הבדיקות

משנעשתה האבחנה כי אכן קיימים תאים ממאירים, ניתן לבצע את הבדיקות על דגימה מהגידול. המידע המתקבל מספק לצוות הרפואי מדדים פרוגנוסטיים ומדדים מנבאי-תגובה, שבשילוב עם המדדים הפתולוגיים הסטנדרטיים משמשים את האונקולוג.ית בהתאמת את הטיפול לחולה.

בדיקות לאיתור מדדים פרוגנוסטיים – (פרוגנוזה = סיכויי החלמה) תורמות ליכולתו של האונקולוג לקבוע באופן מדויק יותר את רמת הסיכון בה נמצאת החולה מבחינת פיתוח מחלה גרורתית, ומהווה כלי נוסף לקביעת הצורך בטיפול מערכתי. בין השאר נבדקים סמנים מולקולאריים, מדדים הקשורים לחלוקת התא, רמת נוכחות חלבונים מסוימים, רמת צפיפות כלי דם מיקרוסקופיים ועוד.

בדיקות לאיתור מדדים המנבאים יכולת תגובה Predictive Markers – אלו הם סמנים מולקולריים הקשורים למנגנון העמידות של התא הסרטני לתרופות כימותרפיות. המידע המתקבל מבדיקות אלו תורם ליכולת לנבא את מידת היעילות הקלינית של תרופות כימותרפיות אחדות מבחינת הטיפול בגידול ספציפי.

הר 2 HER

הבדיקה מיועדת לקבוע את רמת החלבון HER-2 המצוי על פני התא הסרטני. במצב נורמלי, חלבון זה משמש כקולטן לאותות חלוקה מחוץ התא לתוכו. גידולים שבהם יש ביטוי-יתר של HER-2 נוטים להתפתח מהר יותר וסיכוייהם לחזור גדולים יותר מאלו של גידולים ללא עודף HER-2.

רמת ה-HER-2 נמדדת בסקלה הנעה בין 0 (שלילי) לבין +3 (חיובי מאד). נוכחות החלבון ברמה גבוהה מנבאת את יכולתו של הגידול בשד להגיב לטיפול על בסיס אדריאמיצין. כמו כן מסייעת התוצאה לקבוע האם ניתן לטפל בגידול באמצעות התרופה הרצפטין. כאשר הגידול חיובי מאד ל- HER-2, הסיכוי שהמטופלת תפיק תועלת מטיפול בהרצפטין גבוה יותר. אין עדות לתועלת של טיפול בהרצפטין כאשר לגידול אין ביטוי-יתר שלHER-2 (תוצאה של 0 עד +1) .

הבדיקה מתבצעת בשתי טכניקות:

צביעה אימונוהיסטוכימית – התאים נצבעים על ידי נוגדנים לחלבון ובאנליזה ממוחשבת ומורכבת נקבעת רמת החלבון באופן כמותי על גבי דופן התא. הבדיקה מכוסה על ידי קופות החולים.
טכניקת פיש FISH –Fluorescence In Situ Hybridization – בשיטה זו נבדקים מספר העותקים לגן המקודד לייצור החלבון (ולא החלבון עצמו). זוהי שיטה בעלת מידת רגישות גבוהה, והיא טובה במיוחד במקרים בהם הצביעה האימונוהיסטוכימית נותנת תוצאות לא-ברורות או גבוליות. בדיקת FISH מבוצעת במספר מרכזים רפואיים בארץ, וכן ע"י חברת אונקוטסט (3180*).

טכניקת בדיקה אפשרית נוספת היא ריצוף של הגן האחראי לביטוי HER2 הנקרא ERBB2. הבדיקה נעשית בטכנולוגיה של NGS (מבוצעת עי קנסר הופ)

בדיקת HER-2 מתבצעת לפעמים כבר במהלך הביופסיה או הניתוח. ניתן לבצעה גם על רקמה מאוחסנת שנלקחה במועד מוקדם יותר. נוטים לבצע את הבדיקה כבר בעת האבחון לסרטן השד היות ולתוצאותיה יכולה להיות השפעה על הבחירה בטיפול.

לבדיקת נשאות מוטציות גנטיות

למכונים הגנטיים בבתי החולים ולמכונים הפרטיים

בדיקות מסייעות בקבלת החלטה האם יש צורך בכימותרפיה

אונקוטייפ Oncotype DX

בדיקה גנטית זו מאפשרת לברר באופן מדויק לאלו חולות בסרטן שד מוקדם מתאים טיפול כימי משלים (adjuvant) למניעת הישנות המחלה, ועבור אלו חולות ניתן לשקול לוותר על הטיפול הכימי. בדיקה זו מתאימה לנשים המאובחנות עם סרטן שד מוקדם חיובי להורמונים (+HR) ו – HER2 שלילי, שלאחר הוצאת הגידול ובדיקה פתולוגית נמצא כי מחלתן לא התפשטה לקשריות הלימפה או שמחלתן התפשטה לעד שלוש קשריות לימפה.

הבדיקה מסייעת בזיהוי חולות בסיכון גבוה להישנות המחלה למרות שנמצא שיש להן גידול קטן מאוד, ובזיהוי חולות שלמרות שיש להן גידול גדול, הן בכל זאת בסיכון נמוך לחזרת המחלה.

בדיקה זו נבדלת משאר הבדיקות להערכת פרופיל גנטי בכך שלצורך ביצועה אין צורך ברקמת גידול טרייה או ברקמה שהוקפאה מיד לאחר הניתוח, אלא ניתן להשתמש ברקמת גידול שהשתמרה בפראפין (דגימה כזו מאוחסנת במכון הפתולוגי עבור כל חולה העוברת ניתוח להוצאת גידול).

בבדיקה נמדדת מידת התבטאותם של 21 גנים ומחושב הסיכון להישנות של המחלה ב-10 השנים מזמן האבחנה בדירוג מספרי בין 1 ל-100. המדד המתקבל מסייע גם בקבלת החלטה האם האשה נזקקת לטיפול כימותרפי. דוח התוצאות אמור לכלול גם נתונים אימונו-היסטוכימיים ברמת דיוק גבוהה.

במחקר בארה"ב שנערך על קרוב ל – 45,000 חולות סרטן השד נבדקו שיעורי ההישרדות של חולות עם מאפיינים: +HR, ו -HER2 שלילי, עם מעורבות של עד 3 בלוטות לימפה, בהסתמך על מדד הסיכון של אונקוטייפ (מחקר SEER). מהמחקר עלה כי גם בקרב נשים חולות שאובחנו בדרגה 3 (grade 3), כאשר מדד הסיכון היה נמוך מ – 18 והן לא קיבלו כימותרפיה, התוצאות מבחינת ההישרדות של החולות היו מצוינות.

עוד עלה כי ליותר מ-25% מהחולות שאובחנו כבעלות סיכון גבוה מבחינה קלינית, היה למעשה מדד סיכון נמוך להישנות המחלה (קטן מ-18), זאת על אף גודל הגידול שלהם ומעורבות הבלוטות.

במחקר TAILORx כלל יותר מ-10,000 נשים חולות סרטן השד חיובי לקולטנים להורמונים, שלילי ל-HER2, ללא מעורבות קשריות לימפה בבית השחי המטופלות ב – 1,181 מרכזים ברחבי ארה"ב וקנדה. המחקר בדק את היכולת של אונקוטייפ לחזות את הצורך בכימותרפיה, וממנו עלה כי לאחר חמש שנים, בקבוצת הסיכון הנמוכה (במחקר זה סיכון נמוך סווג כמדד סיכון נמוך מ- 11), שיעורי ההישרדות ללא מחלה פולשנית עמדו על 93.8%, שיעורי ההישרדות ללא הישנות מרוחקת של סרטן שד עמדו על 99.3% (שיעור הישנות מרוחקת, כלומר חזרת מחלה גרורתית עמד על 0.7% על פני 5 שנים), שיעורי ההישרדות ללא הישנות מרוחקת של סרטן שד או מקומי עמדו על 98.7% ושיעורי ההישרדות הכוללים עמדו על 98%.

תוצאות נוספות של מחקר TAILORx שהתפרסמו בכנס ASCO 2018 הראו כי לאחר תקופת מעקב חציונית של 9 שנים, עבור נשים שחלו בסרטן שד מוקדם, רגיש להורמונים (+HR), שלילי ל – HER2, ללא מעורבות בלוטות לימפה, ואשר בבדיקת האונקוטייפ קיבלו מדד סיכון בטווח 11-25, ניתן להימנע מכימותרפיה, ולהסתפק בטיפול הורמונלי משלים (אדג'וונטי) בלבד.

לדברי החוקרים, כ- 50% מכל הנשים החולות בסרטן שד הן נשים שהגידול שלהם נכלל בקריטריונים הללו והמחקר מראה כי ניתן להימנע מכימותרפיה בכ – 70% מהן. תוצאה נוספת של המחקר העלתה כי בנשים מעל גיל 50 לא נצפתה יעילות במתן כימותרפיה, כשמדד הסיכון שלהן היה בין 0-25. קבוצה זו מהווה כ- 85% מקרב הנשים עם סרטן שד הורמונלי (שהן מעל גיל 50) וללא בלוטות לימפה מעורבות. נצפתה יעילות קטנה בהוספת כימותרפיה לנשים צעירות: בגיל 50 ומטה אשר מדד הסיכון שלהן בבדיקה עמד על 16-20. נצפתה יעילות מעט גבוהה יותר להוספת כימותרפיה לנשים צעירות (גיל 50 ומטה) אשר מדד הסיכון שלהן היה 21-25.

מחקר מעקב של 6 שנים (ועבור חלק מהנשים למעלה מ – 10 שנים) שנערך על-ידי קופת חולים כללית על 2,028 חולות סרטן השד עם מאפיינים: +HR ו-HER2 שלילי, ללא מעורבות בלוטות לימפה, בדק הישנות מרוחקת של המחלה (מחלה גרורתית) או תמותה בחולות סרטן השד כאשר מדד הסיכון של אונקוטייפ היווה כלי להחלטה באם לתת כימותרפיה. מהמחקר עלה כי שיעור הישנות המחלה בחולות שמדד הסיכון שלהן היה נמוך מ – 18, ובהתאם לכך לא קיבלו כימותרפיה היה 0.8%. שיעור התמותה מסרטן שד בחולות שמדד הסיכון היה נמוך, שלא קיבלו כימותרפיה וטופלו בטיפול הורמונלי בלבד עמד על 0%. בחולות שלא קיבלו כימותרפיה ומדד הסיכון נע בין 11-25 (בדומה לטווח הביניים במחקר TAILORx) , שיעור ההישנות המרוחקת עמד על 1.4% ושיעור התמותה עמד על 0.5%.

מחקר אחר שנערך על-ידי קופת חולים כללית על 755 נשים חולות סרטן השד עם מאפיינים: +HR ו-HER2 שלילי, ומעורבות של עד 3 בלוטות לימפה, אשר קיבלו כימותרפיה בהתאם למדד הסיכון של אונקוטייפ, העלה כי בקרב נשים עם סרטן שד ומעורבות של בלוטות לימפה שלהן מדד סיכון נמוך (פחות מ – 18) ושלא קיבלו כימותרפיה, שיעור ההישנות המרוחקת במשך 5 שנים עמד על 2.9% ושיעור התמותה על 0.6%.

מחקר נוסף של כללית (שהוצג כפוסטר בכנס סן אנטוניו 2018) בדק את תוצאות הטיפול על סמך מדד הסיכון במשך כ – 10 שנים בנשים עם סרטן שד חיובי להורמונים ושלילי ל – HER2, ללא בלוטות מעורבות או עם בלוטה אחת מיקרוסקופית.

תוצאות המחקר הראו כי בקרב נשים שמדד הסיכון שלהם היה נמוך מ – 18, הסיכון לחזרת המחלה היה נמוך מאד. בנוסף, בקבוצת הנשים שמדד הסיכון שלהן היה בטווח שבין 18-25, הסיכון להישנות מרוחקת (גרורות) עמד על 7.6% בקבוצה שקיבלה כימותרפיה לעומת 7.2% בקבוצה שלא קיבלה כימותרפיה.

מסקנות החוקרים היו כי ניתן לוותר על כימותרפיה בקרב נשים שמדד הסיכון שלהן היה נמוך מ – 18 (ללא בלוטות מעורבות או עם בלוטה אחת מיקרוסקופית), וככל הנראה אין תועלת בהוספת כימותרפיה לנשים ללא מעורבות בלוטות שמדד הסיכון שלהן בטווח של 18-25.

הבדיקה כלולה בסלי השירותים של רוב קופות החולים בישראל (בכפוף להתוויות של קופות החולים).

הבדיקה מבוצעת על ידי אונקוטסט טל' 3180*

ממהפרינט Mammaprint

הבדיקה הגנומית ממהפרינט בוחנת 70 גנים קריטיים שזוהו בגידולי סרטן השד, המשפיעים על הסיכון להישנות המחלה אצל אישה מסוימת (נשים עם סרטן שד חיובי להורמונים ושלילי ל-HER2). תוצאות הבדיקה מראות האם האישה נמצאת בסיכון גבוה או נמוך לפתח גרורות בעתיד. המידע המסופק באמצעות הבדיקה מאפשר לקבוע באופן מושכל את נחיצותו של טיפול כימותרפי אדג'ובנטי (משלים, תומך).

אין צורך ברקמה טרייה של הגידול, ניתן לבצע את הבדיקה ברקמה מושקעת בפרפין.

תוצאות הבדיקה מציגות שני מצבים, ללא מצב ביניים: סיכון נמוך או סיכון גבוה:

סיכון נמוך – הסיכון של האישה להישנות המחלה בתוך 10 שנים ללא כל טיפול נוסף, הורמונלי או כימותרפי, הוא 10%. תוספת של טיפול הורמונלי תקטין את סיכוני הישנות המחלה בחצי.
סיכון גבוה – הסיכון של האישה להישנות המחלה בתוך 10 שנים ללא כל טיפול נוסף, הורמונלי או כימותרפי, הוא 29%. תוספת של טיפול הורמונלי וכימותרפי תקטין את סיכוני הישנות המחלה בחצי.

מדגימת גידול אחת מתקבלות למעשה תוצאות לשתי בדיקות. האחת, בדיקת הממפרינט שקובעת סיכון גבוה או נמוך להישנות מחלה, והשנייה, בדיקת BluePrint – המאתרת לאיזו תת-קבוצה של סרטן השד משתייך הגידול –Basal, Luminal, ERBB2

מי יכולה לבצע את בדיקת ממהפרינט?

נשים בעלות 0-3 בלוטות לימפה נגועות בבית השחי, ללא הגבלה של Grade המחלה, ללא הגבלה של סטטוס הרצפטורים ההורמונליים (חיוביים או שליליים) ללא הגבלה מבחינת גודל הגידול (עד 5 ס"מ) וללא תלות בגיל או במצב המנופאוזלי (לפני או אחרי המנופאוזה) .

בקווים מנחים לרופאים שפרסמה האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית – ASCO (יולי, 2017) מוגדר באילו מצבים – על פי סוג הגידול ומאפייניו, יכולה בדיקת ממהפרינט להיות יעילה ככלי מסייע להחלטה למתן טיפול כימותרפי:

נשים עם גידול רגיש להורמונים (+HR), ו- HER 2 שלילי, ללא מעורבות בלוטות הלימפה שנמצאות בסיכון גבוה על סמך ממצאים קליניים – ניתן לשקול להימנע מכימותרפיה כאשר תוצאות ממהפרינט מראות על פרוגנוזה טובה ותועלת פוטנציאלית מועטה מהוספת כימותרפיה.
נשים שנמצאות בסיכון נמוך על סמך ממצאים קליניים, לא מרוויחות מהוספת כימותרפיה, ללא קשר לתוצאות המתקבלות בבדיקת ממהפרינט (סיכון נמוך או גבוה) ולכן אין תועלת קלינית לבדיקת ממהפרינט עבור נשים אלו.
נשים עם גידול רגיש להורמונים (+HR), ו- HER 2 שלילי, עם מעורבות בלוטות הלימפה (מעורבות של 1-3 בלוטות) ושנמצאות בסיכון גבוה על סמך ממצאים קליניים – ניתן להשתמש בבדיקה ככלי מסייע להחלטה לגבי הימנעות מכימותרפיה אולם חשוב שנשים ידעו שלא ניתן לשלול תועלת מכימותרפיה, במיוחד בנשים עם מעורבות של יותר מבלוטת לימפה אחת.
נשים עם גידול רגיש להורמונים (+HR), ו- HER 2 שלילי, עם מעורבות בלוטות הלימפה שנמצאות בסיכון נמוך על סמך ממצאים קליניים- אין מספיק נתונים חד משמעיים לגבי אוכלוסיה זו. ההנחיה לרופאים היא לא להשתמש בבדיקה ככלי להחלטה לגבי טיפול אד'גוונטי במצבים אלו.
נשים עם גידול HER 2 חיובי או נשים עם גידול טריפל נגטיב – אין מספיק נתונים חד משמעיים לגבי אוכלוסיה זו. ההנחיה לרופאים היא לא להשתמש בבדיקה במצבים אלו.

במחקר שפורסם ביוני 2017 בכתב העת JAMA Oncology זוהתה קבוצת נשים שהן בעלות סיכון נמוך במיוחד (ultralow-risk) להישנות המחלה. במחקר נבדקו, באמצעות ממהפרינט, דגימות גידול מ- 652 נשים לאחר המנופאוזה שחלו בסרטן השד בשלב מוקדם, ללא מעורבות בלוטות, שעברו ניתוח שימור שד או כריתת שד. 92 מתוכן (כ- 15%) זוהו כבעלות סיכון נמוך במיוחד להישנות המחלה.

הנשים במחקר חולקו ל-2 קבוצות: באחת קיבלו ההנשים טמוקסיפן ובקבוצה השנייה הן לא קיבלו טיפול סיסטמי כלל. תוצאות המחקר הראו כי לאחר 20 שנה, לרובן המוחלט של הנשים שזוהו בסיכון נמוך במיוחד להישנות המחלה, לא חזרה המחלה, בין אם קיבלו טמוקסיפן או לא (97% בקבוצה שקיבלה טמוקסיפן היו ללא הישנות המחלה ו- 94% בקבוצה שלא קיבלה את התרופה).

החוקרים מציינים שממהפרינט יכולה לזהות נשים בסיכון נמוך במיוחד להישנות המחלה, אשר גם אם לא יקבלו טיפול נוסף מעבר לניתוח, הסיכון שלהן לתמותה מסרטן שד הוא מזערי. חוקרים מעריכים, שכיום עם בדיקות הממוגרפיה השגרתיות, כ – 20-25% מהגידולים בשד שמאובחנים בנשים לאחר המנופאוזה הם בעלי סיכון נמוך במיוחד(ultralow-risk) לגרום לתמותה.

בכנס ASCO 2020 הוצגו תוצאות ארוכות טווח של מחקר MINDACT אפורסמו במרץ 2021 בכתב העת Lancet Oncology. המחקר, שבו השתתפו 6,693 נשים עם סרטן שד הורמונלי, בדק האם ממהפרינט יכולה לזהות נשים עם סרטן שד הורמונלי, שיכולות להימנע מטיפולי כימותרפיה (כטיפול אדג'וונטי) כאשר על פי המצג הקליני שלהן הן בסיכון גבוה ולפי בדיקת ממהפרינט מתקבל סיכון נמוך לחזרת המחלה.

המחקר הראה שבמעקב חציוני של 8.7 שנים לא נצפתה תועלת בהוספת כימותרפיה לשם מניעת מחלה גרורתית בנשים לאחר גיל 50 כאשר תוצאות בדיקת ממהפרינט הראו שהן בסיכון נמוך לחזרת המחלה אף על פי שהמצג הקליני שלהן הראה סיכון גבוה (ובכלל זה עד 3 בלוטות לימפה נגועות).

הבדיקה מבוצעת על ידי Agendia בהולנד. לבירורים נוספים ניתן לפנות אל חברת תרום 03-9214145 .

בדיקת אנדופרדיקט

אנדופרדיקט היא בדיקה שנועדה לקבוע את רמת הסיכון להיווצרות גרורות מרוחקות בנשים עם סרטן שד, כאשר מאפייני הגידול הם רצפטורים חיוביים לאסטרוגן (ER+), ו – HER2 שלילי (עד שלוש בלוטות לימפה מעורבות) והן מקבלות טיפול הורמונלי. הבדיקה היא כלי אבחנתי, אשר יכולה לסייע לאונוקולוג בהמלצה האם יש צורך בכימותרפיה או שהטיפול ההורמונלי מספיק.

הבדיקה נעשית על רקמת הגידול הסרטני ממנה מופק ה -RNA של הגידול ונבדקים 8 גנים, הקשורים לרצפטורים לאסטרוגן ולהתרבות מהירה של התא הסרטני, באמצעות טכנולוגייה שנקראת RT-PCR. בסיום הבדיקה, מתקבל דו"ח המכיל ציון שנקרא EPclin ולו שתי רמות: סיכון נמוך או סיכון גבוה להיווצרות של גרורות מרוחקות ב-10 שנים.

הבדיקה כלולה בסל השירותים של קופ"ח כללית וקופ"ח מכבי (בכפוף להתוויות של קופות החולים) והיא מבוצעת גם באופן פרטי.

הבדיקה מבוצעת על ידי חברת כצ"ט (במעבדות מיריאד בגרמניה), טל' 1-700-500-220.

בדיקת פרוסיגנה – Prosigna

בדיקת פרוסיגנה נועדה לזהות את הסיכון להישנות של סרטן השד בטווח של עד 10 שנים. הבדיקה מיועדת לנשים לאחר המנופאוזה, שאובחנו עם סרטן שד חיובי להורמונים (ER או PR או שניהם) אשר אובחן בשלב המוקדם (שלב I או II ו/או עד 3 בלוטות מעורבות), ואשר עברו ניתוח כריתה או שימור של השד.

הבדיקה מספקת ציון להערכת הסיכון לחזרה של סרטן השד: גבוה, בינוני ונמוך והיא יכולה לסייע לאונקולוג.ית בהחלטה האם האישה תזדקק לטיפול כימותרפי בנוסף לטיפול ההורמונלי. הבדיקה מתבססת על אלגוריתם שלוקח בחשבון פרמטרים שונים: חתימה גנטית של 50 גנים (PAM50), תת סוג ביולוגי של הגידול, גודל הגידול, מעורבות בלוטות לימפה, ציון שגשוג הגידול.

מחקר שהתפרסם בפברואר 2018 ב – Journal of Clinical Oncology, בדק את הסיכון לגרורות בקרב נשים עם סרטן שד חיובי להורמונים שהן לאחר המנופאוזה, ועם 0-3 בלוטות מעורבות (נבחנו נתונים על 2,558 נשים) כל הנשים קיבלו טיפול אנדוקריני למשך 5 שנים. תקופת המעקב החציונית עמדה על 9.2 שנים. מהמחקר עלה:

בקבוצה של נשים ללא בלוטות מעורבות, הסיכון לגרורות עמד 5% בקרב אלו שהוגדרו כבעלות מדד סיכון נמוך ועל 17.8% בקרב אלו שהוגדרו כבעלות מדד סיכון גבוה.

בקבוצה של נשים עם בלוטות מעורבות, הסיכון לגרורות עמד על 3.5% בקרב אלו שהוגדרו כבעלות מדד סיכון נמוך (כ – 26% מהנשים עם בלוטות מעורבות הוגדרו כבעלות מדד סיכון נמוך). בקרב אלו שהוגדרו בעלות סיכון גבוה, עמד הסיכון לגרורות על 22.1%.

הבדיקה כלולה בסל השירותים של חלק מקופות החולים (בכפוף להתוויות של קופות החולים) והיא מבוצעת גם באופן פרטי.

פרטי התקשרות: חברת Veracyte טל' 052-6699869 דוא"ל prosigna_israel@veracyte.com

CYP 2D6 – התאמה לטיפול בטמוקסיפן

בדיקה פרמקוגנטית המיועדת לנשים לאחר גיל המעבר, שהגידול שלהן רגיש להורמונים והן מועמדות לטיפול בטמוקסיפן. ידוע כי בקרב 7-9% של הנשים קיימת מוטציה באנזים CYP 2D6 שמונעת את הפיכת הטמוקסיפן לפעיל בגופן. חשוב לאתר את אותן נשים שהטיפול בטמוקסיפן במינון הרגיל לא יתאים להן בגלל חילוף חומרים בלתי יעיל של התרופה. נשים אלו יהיו בסיכון גבוה יותר לחזרה של סרטן השד תחת טיפול בטמוקסיפן ולכן לאותן נשים מומלץ יהיה לתכנן טיפול תרופתי מונע אחר.

הבדיקה לבירור מצב ה-CYP 2D6 מבוצעת על דגימת דם או רוק.

מכיוון שהבדיקה חדשה, ואין לגביה ניסיון קליני ארוך טווח, עדיין אין החלטה גורפת לבצע אותה לכל הנשים המועמדות לטיפול בטמוקסיפן, והיא אינה נכללת בקווים המנחים לטיפול. יחד עם זאת, חוקרים מ- Mayo Clinic בארה"ב ממליצים על ביצוע הבדיקה בעקבות ממצאי מחקרים אחרונים.

היכן ניתן לבצע את הבדיקה?

אונקוטסט טבע: 09-8631593

המעבדה הפרמקוגנטית במרכז הרפואי "אסף הרופא": 08-9779897

מעבדת פרונטו דיאגנוסטיקה: 073-2126155

BCI- Breast Cancer Index – מסייעת בהחלטה לגבי טיפול הורמונלי ממושך

מחקרים מראים שרק אחוז נמוך מהנשים שחלו בסרטן שד חיובי להורמונים יגיבו לטיפול הורמונלי מוארך מעבר ל-5 שנים (טיפול בטמוקסיפן או מעכבי ארומוטז). בדיקת ה- BCI נועדה לסייע בקבלת החלטה מותאמת לכל אשה, באם יש צורך בהארכת הטיפול ההורמונלי עבורה. הבדיקה יכולה לחסוך את תופעות הלוואי המשמעותיות של הטיפולים ההורמונליים מעבר ל – 5 שנים.

מחקרים שנעשו על בדיקת BCI הראו ש 50%-60% מהנשים יכולות לוותר על טיפול הורמונלי מוארך.

הבדיקה מיועדת לנשים שחלו בסרטן שד, אשר הגידול שלהם היה חיובי לרצפטורים ER או PR וכולל עד 3 בלוטות לימפה מעורבות, שהן לאחר 5 שנים של טיפול הורמונלי.

בדיקת ה -BCI מתבצעת על הביופסיה המקורית של הגידול. נבדקים שני משתנים:

א. מה הסיכון של האשה להישנות של הגידול – מתקבל אחוז הסיכון לחזרת המחלה

ב. מה תהיה מידת התגובתיות של האשה להמשך הטיפול ההורמונלי – מתקבלים 2 ערכים: האם הטיפול אפקטיבי (Yes benefit) או שאינו אפקטיבי (No benefit)

התוצאות המתקבלות (מדד סיכון גבוה ותגובה גבוהה לטיפול; מדד סיכון גבוה ותגובה נמוכה לטיפול; מדד סיכון נמוך ותגובה גבוהה לטיפול; ומדד סיכון נמוך ותגובה נמוכה לטיפול) יסייעו לאשה ולאונקולוג המטפל, לקבל החלטה באם להמשיך עם הטיפול ההורמונלי מעבר לתקופה של 5 שנים.

מחקר שהתפרסם בשנת 2019 הראה, על סמך מדד ה-BCI, כי מקרב הנשים שהגידול שלהן היה הורמונלי והתפשט לבלוטות הלימפה ואשר נוטלות טמוקסיפן* כטיפול משלים, 49% נמצאות בסיכון גבוה לחזרת המחלה ועבורן יש תועלת בהמשך נטילת הטמוקסיפן ל – 10 שנים. זאת לעומת 51% מהנשים בקבוצה זו שהיו בסיכון נמוך ולא נמצאה תועלת בהמשך הטיפול בטמוקסיפן מעבר ל-5 שנים.

* מחקר קודם הראה את יעילות הבדיקה בחיזוי הצורך בשימוש אדג'וונטי מוארך גם בלטרזול (פמרה).

בדיקת BCI נכללת בקווים המנחים של ה-NCCN לגבי טיפול אדג'וונטי מוארך. החל מאפריל 2022 הבדיקה נמצאת גם בקווים המנחים של ASCO לקבלת החלטה על טיפול הורמונלי ממושך.

הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות ומבוצעת באופן פרטי (כדאי לבדוק אם יש השתתפות בעלויות בביטוח המשלים בקופ"ח או הביטוח הפרטי).

הבדיקה מתבצעת בישראל ע"י פרוג'נטיקס, טל' 03-5541464

TheraGuide 5FU – התאמה לטיפול בפלואורואורציל 5FU וקסלודה

כ-10-15% מחולות וחולי הסרטן המועמדים לטיפול כימותרפי ב-5FU וקסלודה עלולים להיות בסיכון לתופעות לוואי קשות כתוצאה מהטיפול, בשל שינויים בגנים DPYD, TYMS. הבדיקה, המתבצעת באמצעות דגימת דם פשוטה, מאפשרת לבחון בצורה מקיפה את קיומם של פגמים גנטיים בגנים הללו, ולהעריך בצורה מושכלת את הסיכון לתופעות לוואי קשות. בעקבות ההערכה ניתן יהיה לשקול הפחתת המינון או החלפה של הטיפול.

מבוצעת על ידי מעבדת פרונטו דיאגנוסטיקה: 073-2126155

ריצוף גנומי של הגידול – בדיקות גנומיות

בדיקת טמפוס

בדיקת טמפוס (Tempus xT) היא בדיקה גנומית המבוססת על רקמת הגידול. בבדיקה נבדקים במקביל 648 גנים ברקמת הגידול ובתאים שאינם סרטניים (מדגימת דם או רוק). בצורה זו הבדיקה ממפה את המוטציות שרלוונטיות לשגשוג תאי הסרטן, מסייעת להימנע מטיפולים לא מתאימים ומהווה כלי עזר לרופאים לבחור את הטיפול הממוקד המתאים ביותר.

בנוסף, השוואת המוטציות שנמצאו בגידול לאלו המזוהות ברקמה בריאה מאפשר זיהוי של תסמונות תורשתיות. הבדיקה מדווחת על 46 שינויים גנומים תורשתיים שקשורים למחלת הסרטן ומאפשרת להרחיב את מעגל המעקב הרפואי למשפחה הקרובה. במקביל לבדיקה הגנומית שנעשית ברמת ה DNA, נבדקים שינויים ב RNA המלא של הגידול. בדיקה זו מאפשרת הרחבה של זיהוי שינויים המתגלים בבדיקה לצורך התאמת טיפול ממוקד, קבלת מידע על רמות ביטוי של גנים וקבלת מידע אודות מידת הסתננות תאי מערכת החיסון לרקמת הגידול. הבדיקה מאפשרת לבסס החלטה טיפולית בעזרת אימונותרפיה (טיפול המפעיל את מערכת החיסון של המטופלת כנגד תאי הגידול). החלטה זו תלויה במדדי חוסר יציבות גנומית (MSI) ועומס מוטציות בגידול (TMB) המתקבלים מביצוע בדיקת הטמפוס.

לבדיקה קיימים שני רבדים נוספים; בדיקת HRD לזיהוי של בעיה במנגנוני תיקון DNA ובדיקת TO לזיהוי מקור הגידול במקרים בהם פרמטרים קלינים-פתולוגים לא אפשרו אבחנה מדוייקת. בדיקת רבדים אלו אינה מצריכה רקמה גידול נוספת ומספקים מידע נוסף לרופא המטפל לצורך הכוונת טיפול ממוקד.

הבדיקה מבוצעת על-ידי אונקוטסט (טל' 3180*) ונשלחת למעבדות Tempus בשיקגו, ארה״ב.

בדיקת CancerSmart

CancerSmart היא בדיקה גנומית המיועדת לסייע בהתאמת הטיפול באופן פרטני לחולי סרטן. הבדיקה מיועדת לכל סוגי הסרטן, בכל השלבים, ובכלל זה לנשים עם סרטן שד.

הבדיקה עושה שימוש בדגימה של הגידול עצמו או בביופסיה נוזלית (בדיקת דם המאתרת מקטעי DNA של הגידול או הגרורות הנמצאים במחזור דם) או בשילוב של שתי הבדיקות (כלומר הן ביופסיה מרקמת הגידול והן ביופסיה נוזלית).

CancerSmart נערכת בטכנולוגיית NGS ומרצפת פאנל של 742 גנים הקשורים לגידול, ולצורך אימות של המוטציות שהתגלו עורכת השוואה לרצף של אותם גנים מרקמה תקינה (במטרה למנוע טיפול שגוי). במקביל לאנליזה של הגנים של הגידול נבדקים גם 742 גנים תורשתיים וכן נערכת בחינה של שינויי מיקום (טרנסלוקציות) נבחרים ב-31 גנים.

בנוסף, הבדיקה בוחנת את מדד אי היציבות הגנומית (MSI) ומדד עומס המוטציות ,(TMB) המהווים אינדיקציה להתאמת טיפול אימונותרפי.

הבדיקה מבוצעת על-ידי פיוג'ן גנטיקס (03-7207169) ונשלחת למעבדות CeGat בגרמניה.

בדיקות קאריס

בדיקות גנומיות לבניית פרופילים מולקולרים של הגידול הסרטני. הבדיקות יכולות לסייע בהתאמת אופציות טיפוליות, במצבים שבהם אישה אובחנה בסרטן שד גרורתי; כאשר סרטן השד הוא נדיר או אלים; כאשר המחלה מתקדמת למרות הטיפול או כאשר המחלה חוזרת; ובמצבים של סרטן שד שבו האופציות הטיפוליות מועטות (כמו במקרה של סרטן שד טריפל נגטיב).

במסגרת השירות מוצעות שתי בדיקות:

בדיקה גנומית מקיפה (בדיקת רנא+ דנא) – נסרקים 592 גנים שונים הקשורים להתפתחות מחלת הסרטן ומזהה את כל סוגי השינויים שהתרחשו בחומר הגנטי של הגידול שהביאו להיווצרותו. הריצוף כולל גם בדיקת חוסר יציבות גנומית MSI וגם בדיקת עומס גנים TMB להתאמת אימונותרפיה.
בדיקה מולקולרית מקיפה CMI (בדיקת רנא+ דנא+חלבונים) – מכילה בתוכה את הבדיקה הגנומית המקיפה ןהיא בודקת את הגידול הסרטני באמצעות טכנולוגיות מרובות ומתקדמות, בכל הרמות שלו (DNA+ +RNA וחלבונים), כך כשמתברר הפרופיל המולקולרי של הגידול ניתן להתאים אליו יותר אופציות טיפוליות.

הבדיקות נערכות על רקמת הגידול (המקורי) או על דגימה של הגרורות, ונשלחות למעבדות קאריס בארה"ב.

ניתן להתחיל בבדיקה הגנומית, ואם תוצאות הבדיקה הגנומית לא יעלו מספיק אופציות טיפוליות, אפשר במיידית ולפני חזרת הדגימה ארצה, להרחיב את הבדיקה ולהמשיך לבדיקה המולקולרית הכוללת גם בדיקת חלבונים.

הבדיקה מבוצעת על-ידי קאריס ישראל (טל' 09-8805077).

קיימת אפשרות לעשות את הבדיקה ללא עלות במסגרת סקר לכניסה למחקר קליני של חברת התרופות Merus לנשים עם סרטן שד גרורתי שהגידול שלהן חיובי להורמונים ושלילי ל HER (העומדות בתנאים מסויימים). לפרטים חברת פרוג'נטיקס בטלפון 03-5541464

בדיקת ריצוף גנטי עמוק של הגידול – בדיקת Cancer Plex

בבדיקה נבדקים שינויים גנומיים ב- DNA של הגידול הסרטני ונבדקות מוטציות של הגידול ובכלל זה עומס מוטציות.

בבדיקה נסרקים 435 גנים, כאשר המטרה היא להתמקד בגנים שיש להם משמעות טיפולית כך שניתן יהיה להתאים תרופות ביולוגיות בצורה מותאמת אישית לאופי הגידול. כמו כן נבדקת התאמה לאימונותרפיה.

השינויים הגנומיים הנבדקים הם ברמת הנוקלאוטיד (SNV's), תוספת מקטעים לגן (Insertions), מחיקה/ החסרה של מקטע (Deletions), שינוי במיקום מקטע הגן (Translocations) ושכפול הגן (Amplifications).

הבדיקה מתאימה בעיקר לנשים עם סרטן שד גרורתי לאחר קו טיפול ראשון או לנשים עם סרטן שד (ראשוני) מסוג טריפל נגטיב.

הבדיקה מבוצעת ע"י קנסר הופ (טל' 03-9195757) ונשלחת למעבדת KEW בהרווארד, ארה"ב.

ביופסיה נוזלית

בדיקת CTC

הבדיקה מבצעת אפיון של תאי הגידול בזמן אמת, מדידת ריכוז תאי CTC (Circulating Tumor Cells) בדגימת הדם של המטופלת ובדיקת ביטויים גנטיים וביו-מרקרים הרלוונטים לסוג הגידול ולהחלטות טיפוליות. בבדיקה מבודדים תאי CTC מדגימת הדם של המטופלת ונבדקת מידת הרגישות של תאי הגידול לטיפולים כימותרפיים, ביולוגים ממוקדי מטרה ואימונותרפים המאושרים על ידי ה FDA (האמריקאי) וה EMEA (האירופאי).

הבדיקה מתאימה בעיקר לנשים עם סרטן שד גרורתי שמיקום הגרורות אינו מאפשר נטילת ביופסיה של הגידול עצמו, או לבדיקה האם חל שינוי באופי הגרורות.

הבדיקה מבוצעת ע"י קנסר הופ (טל' 03-9195757) ונשלחת למעבדת MGCC באירופה.

בדיקת כימוסקייל

בדיקת תגובה של תאי הגידול Circulating Tumor-Associated Cells (C-TACs) שבודדו מדם פריפרי, למגוון של כ- 30 תרופות כימותרפיות.

הבדיקה מסייעת לדייק את תוכנית הטיפול ולתעדף טיפולים בהתאם לרגישות או עמידות תאי הגידול, באופן אישי ולא פולשני עבור המטופל. הבדיקה מזהה טיפולים שאינם יעילים ובכך חוסכת ניסוי וטעיה.

הבדיקה מבוצעת ע"י קנסר הופ (טל' 03-9195757) ונשלחת למעבדת DATAR Cancer Genetics, באנגליה.

בדיקת Guardant360

בדיקת Guardant360 היא בדיקה גנומית המתבצעת בשיטה של ביופסיה נוזלית ומתבצעת באמצעות בדיקת דם. הבדיקה מרצפת 74 גנים בגידול במטרה למצוא שינוי בגן שעבורו ניתן להתאים טיפול ממוקד מטרה. הבדיקה מבוססת על העובדה כי תאי הגוף וגם תאי הגידול מפרישים מקטעי DNA אל זרם הדם. מרבית מקטעי ה DNA המופרשים מקורם מתאים שאינם סרטניים. הרגישות הגבוהה של Guardant360 מאפשרת לזהות שינויים גם כאשר שכיחותם בזרם הדם נמוך. בנוסף, הבדיקה יכולה גם לסייע לזהות שינויים הנוצרים כתוצאה ממנגנוני עמידות לטיפול הנוכחי ועשויים לכוון לקו טיפול מתאים נוסף. כמו כן, הבדיקה נותנת מידע אודות מדד חוסר יציבות גנומית (MSI), המאפשר הערכה למידת התגובה לטיפול אימונותרפי המפעיל את מערכת החיסון של המטופלת כנגד תאי הגידול.

הבדיקה מיועדת לנשים שחלו בסרטן שד גרורתי הממשיך להתקדם תחת טיפול קיים, או לנשים שאינן יכולות לבצע ביופסיה או שכמות החומר הגידולי הנלקח בביופסיה אינה מספק לביצוע בדיקה גנומית מקיפה.

באמצעות הבדיקה ניתן להתאים טיפול ממוקד ומתאים לפי שלב המחלה, מבלי לסכן את האשה המטופלת בפרוצדורות פולשניות חוזרות. התוצאות מתקבלות תוך כ – 10 ימים.

הבדיקה נעשית ע"י אונקוטסט (טל' 3180*). דגימות הדם נשלחות למעבדות חברת Guardant Health בקליפורניה, ארה"ב.

בדיקת FoundationOne Liquid

בדיקת FoundationOne Liquid היא בדיקת דם אשר באמצעים טכנולוגיים מאתרת את ה- DNA של הגידול בדם של החולה ויכולה לזהות שינויים ומוטציות רלוונטיות להתפתחות גידולים ב- 62 גנים סרטניים ובפרט אלה שגורמים לגידול לגדול ולהתפשט.

הבדיקה מאפשרת אבחון גנומי במקרים שלא ניתן להוציא ביופסיה של הגידול או שהדגימה אינה מספקת. בנוסף הבדיקה יכולה לסייע בניטור שינויים של הגידול לאורך הזמן ולהתאים טיפולים ממוקדים במקרים שבהם הגידול חוזר או מתקדם.

הבדיקה מתבצעת ע"י רוש (טל' 8966*). דגימות הדם נשלחות למעבדת Foundation Medicine בארה"ב.