פמרה – לטרוזול

מהי פמרה ולמי מיועדת

פמרה היא תרופה לטיפול אנטי הורמונאלי לטיפול משלים (adjuvant) בסרטן שד מוקדם אצל נשים לאחר הפסקת המחזור (לאחר המנופאוזה), שהן בעלות קולטנים חיוביים לאסטרוגן, ולסרטן שד מתקדם אצל נשים לאחר הפסקת המחזור החודשי.

כיצד פועלת התרופה

בכ-70% מהמקרים של סרטן השד קיים ביטוי יתר לקולטני ההורמון הנשי אסטרוגן, המעודד את התאים הסרטניים להתרבות ולגדול. סוגי סרטן אלו ידועים כ"גידולי קולטן אסטרוגן חיובי" (Estrogen receptor positive). תוכלי לדעת אם הגידול שייך לסוג זה על פי תוצאות בדיקת הקולטנים להורמונים בדו"ח הפתולוגי.

פמרה, הורמון סינתטי המיוצר במעבדה, נמנית על התרופות המכונות "מעכבות ארומטאז", המונעות את הווצרות הורמון האסטרוגן (עם קבוצת תרופות זו נמנות גם: ארימידקס, ארומזין). אצל נשים הנמצאות לאחר הפסקת המחזור החודשי האסטרוגן מיוצר בעיקר כתוצאה מהמרת הורמונים אחרים לאסטרוגן (אנדרוגנים, הורמוני מין זכריים). תהליך ההמרה נגרם על ידי אנזים המוכר בשם aromatase אשר ממוקם בכבד ובשכבות השומן של הגוף. השימוש בפמרה גורם להפסקת תהליך ההמרה של האנדרוגנים ועל ידי כך לירידת כמות האסטרוגן בגוף האישה.

הטיפול המשלים בסרטן שד מוקדם

התרופות מעכבות הארומטאז כדוגמת פמרה הוכחו כיעילות לטיפול משלים (טיפול אדג'וונטי) בסרטן שד מוקדם להפחתת הסיכון לחזרת המחלה. פמרה מאושרת לטיפול משלים בסרטן שד על ידי ה-FDA מאז 2005.

משך הטיפול

משך הזמן האופטימלי לטיפול הורמונאלי בסרטן שד מוקדם שנוי במחלוקת אולם קיימת הסכמה רחבה של החוקרים והאונקולוגים בתחום שתומכים בטיפול הורמנאלי למשך חמש שנים לפחות (טיפול אדג'וונטי). קיים ויכוח בספרות הרפואית לגבי הצורך ומשך הטיפול מעבר לחמש שנים (טיפול אדג'וונטי מוארך).

בפברואר 2019 פרסם ASCO (האיגוד האמריקאי לאונקולגיה קלינית) עדכון להנחיות לגבי טיפול אדג'וונטי מוארך (לאילו נשים מומלץ ומה משך הטיפול) – להרחבה 

יצויין כי קיימת בדיקת BCI, שנועדה לסייע למטופלת ולאונקולוג בקבלת החלטה באם להמשיך טיפול במעכבי ארומטז מעבר ל – 5 שנים (טיפול משלים/ אדג'וונטי מוארך)

הטיפול בסרטן שד מתקדם

לטיפול בפמרה יתרון ברור עבור נשים שכבר טופלו בעבר בטמוקסיפן. במקרים של הישנות הסרטן לאחר הטיפול בטמוקסיפן, שימוש חוזר בטמוקסיפן כמעט ואינו אפקטיבי. לכן יש צורך בטיפול שונה, ופמרה מציעה פתרון למקרים אלה.

פמרה מאושרת על-ידי ה-FDA כטיפול קו שני לנשים שכבר טופלו בטמוקסיפן (טיפול קו שני מוגדר כטיפול שמוכנס לשימוש לאחר שהטיפול הקודם נכשל או חדל להיות אפקטיבי) כלומר, השימוש בפמרה הותר רק עם הישנות המחלה, לאחר שהנשים כבר טופלו בטמוקסיפן. החל מינואר 2001 הורחב האישור לפמרה גם כטיפול קו ראשון לסרטן שד מתקדם (טיפול קו ראשון מוגדר כטיפול שנמצא בעדיפות ראשונה במצב מסוים, למי שעדיין לא קיבלה טיפול אחר). במקרים של סרטן שד מתקדם הטיפול מיועד להאט את התקדמות המחלה, ולפיכך ניתן אישור להשתמש בפמרה במקום טמוקסיפן, ולא רק לאחר טיפול קודם בטמוקסיפן.

באוקטובר 2010 הורחבה ההתוויה של הטיפול בטייקרב (לפטיניב) בישראל לשילוב עם פמרה. על פי האישור, ניתן להשתמש בטייקרב בשילוב עם פמרה לטיפול בנשים עם סרטן שד מתקדם לאחר גיל המעבר, שהגידול שלהן חיובי להורמונים וה-HER-2 חיובי, ושאינן מועמדות לטיפול כימותרפי. לפרטים נוספים.

פמרה בסל הבריאות בישראל

פמרה ניתנת בישראל במסגרת סל הבריאות במקרים הבאים:

1. סרטן שד מתקדם בחולות פוסט מנופאוזליות גם כקו טיפול ראשון;
2. טיפול משלים בסרטן שד בשלב מחלה מוקדם בנשים פוסט-מנופאוזליות בעלות קולטנים לאסטרוגן;
3. טיפול משלים מוארך (extended adjuvant) בסרטן שד בשלב מחלה מוקדם בנשים פוסט-מנופאוזליות אשר השלימו 5 שנות טיפול משלים הורמונלי; משך הטיפול במסגרת זו לא יעלה על שנתיים וחצי;
   בכל מקרה, משך הטיפול המשלים (adjuvant) והמשלים המוארך (extended adjuvant) כאמור בפסקאות משנה (2) ו-(3), לא יעלה על:
   1. חמש שנים בנשים המטופלות במעכבי ארומטאז בלבד
   2. שבע שנים וחצי בנשים המטופלות ב-Tamoxifen ומעכבי ארומטאז, ובלבד שהטיפול במעכבי ארומטאז לא יעלה על 5 שנים;

זכאות למרות הפסקה ברצף הטיפולי

נשים שסיימו חמש שנות טיפול (בטמוקסיפן או בטמוקסיפן + פמרה), הפסיקו ליטול את התרופות ואח"כ ביקשו לקבל פמרה או ארימידקס בעקבות ההוספה לסל הבריאות של שנתיים וחצי טיפול משלים מוארך, זכאיות לקבל את המשך הטיפול למרות ההפסקה שחלה ברצף הטיפולי (יש לציין שהזכאות תלויה במשך ההפסקה. במידה וההפסקה היתה למשך יותר משנה – כל מקרה ייבדק לגופו). זאת על פי נייר עמדה של משרד הבריאות שיצא בדצמבר 2006, בעקבות פנייה של "אחת מתשע". פניית העמותה נעשתה בשם אחת החולות, שקופת חולים מאוחדת דחתה את בקשתה להמשך טיפול לאחר הפסקה. נייר העמדה חייב את קופת החולים לספק לחולה את הטיפול.

זכאות לנשים שמימנו בעצמן את השנתיים וחצי הראשונות של הטיפול (שאינן כלולות בסל)

על פי המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות של משרד הבריאות, "נשים העונות על ההתוויה הבסיסית לטיפול בטמוקסיפן ובהמשך לאחר שנתיים וחצי של טיפול זכאיות להחלפת הטיפול לפמרה או ארימידקס זכאיות לדעתנו למימון הטיפול גם אם הן מימנו באופן פרטי את השנתיים וחצי הראשונות של התכשיר ולא מימשו את זכאותן לטיפול בטמוקסיפן.

זאת כל עוד מימון התכשיר יהיה לתקופה שאינה עולה על שנתיים וחצי (פרט לנשים בהן הטיפול בטמוקסיפן מהווה התווית נגד) והמסגרת הכוללת של הטיפול אינה עולה על חמש שנים."

מהן תופעות הלוואי של השימוש בפמרה

כידוע, כל אחד מגיב לתרופות בצורה שונה, ונשים אחדות סובלות מתופעות לוואי יותר מאחרות. רוב הנשים סובלות מתופעות לוואי מעטות בלבד כתוצאה מנטילת פמרה. תופעות הלוואי המתוארות להלן לא יופיעו אצל כל אחת, והן עשויות להיות שונות מהמתואר במידה ואת נוטלת מספר תרופות בו-זמנית.

להרחבה על ההתמודדות עם תופעות לוואי של הטיפולים ההורמונאליים

תופעות הלוואי המוזכרות להלן הן השכיחות ביותר. לא צוינו תופעות לוואי נדירות, שרוב הסיכויים שלא תיתקלי בהן. אם בכל זאת את מבחינה בתופעות, שלדעתך עשויות להיות תוצאה של השימוש בפמרה, מומלץ להתייעץ על כך עם הרופא המטפל שלך. מאחר שאנשים שונים מגיבים בצורה שונה לאותה תרופה, לא ניתן לחזות למי ואיזה תופעות לוואי תהיינה בעקבות נטילת התרופה.

תופעות הלוואי הנפוצות, בדרגות שונות, הן:

גלי חום – גלי החום הם מתונים לרוב ובדרך כלל חולפים בהדרגה. לעתים ניתן לקחת תרופות להקלת התופעה. יש נשים המוצאות שכדאי להפחית בשתיית תה, קפה, אלכוהול וצריכת ניקוטין. אחרות מוצאות סיוע בשיטות שונות של רפואה משלימה.

יובש בנרתיק – תופעת לוואי זו עשויה להתרחש בתקופת הטיפול בפמרה, אולם היא זמנית והמצב ישוב לקדמותו לאחר שתפסיקי ליטול את התרופה. ניתן להתגבר עליה על ידי שימוש בג'ל וגינלי, אותו ניתן לקנות בבית המרקחת ללא צורך במרשם רופא.

בחילות ושלשולים – תופעות אלו שכיחות פחות וניתן לטפל בהן בדרך כלל בעזרת תרופות שירשום לך הרופא המטפל.

הידלדלות השיער –  יש נשים המבחינות ששערן מידלדל בתקופת הטיפול בפמרה. בדרך כלל ההידלדלות היא קלה בלבד, והמצב חוזר לקדמותו לאחר תום הטיפול.

עייפות וכאבי ראש – תופעות אלו שכיחות פחות ומופיעות בדרך כלל בצורה מתונה. חשוב לנוח הרבה. בכאבי הראש ניתן לטפל בעזרת תרופות מתאימות לאחר התייעצות עם הרופא המטפל.

דילול העצם ושברים בעצמות – במחקרים אודות טיפול משלים בסרטן שד מוקדם נמצא, כי בדומה לטיפול בשאר התרופות מעכבות הארומטאז, גם הטיפול בפמרה כרוך בסיכון גבוה יותר לדילול העצם ולשברים בעצמות בהשוואה לטמוקסיפן. גם המעבר מטמוקסיפן למעכבי ארומטאז כרוך בסיכון לירידה חדה בצפיפות העצם בשנה הראשונה. לכן, מומלץ לבדוק את צפיפות העצם לפני הטיפול, לנקוט צעדים לשמירה על בריאות העצם מבחינת התזונה ואורח החיים, וכן לשקול טיפול תרופתי למניעה ולטיפול באוסטאופורוזיס, כדוגמת אקטונל Actonel, Risedronate; כאשר מדובר בטיפול ממושך של שנתיים וחצי-חמש שנים מוצע טיפול בתרופה זומרה. הטיפול ניתן מתחילת הטיפול בפמרה אחת לשישה חודשים.

פמרה – יתרונות וחסרונות

יתרונה העיקרי של הפמרה הוא יעילותה הרבה והעובדה שאינה מעלה את הסיכון לחלות בסרטן הרחם או לפתח קרישי דם, כפי שעושה הטמוקסיפן.

תופעות הלוואי קצרות הטווח של פמרה הן קלות ולרוב אינן גורמות למצב המחייב הפסקת הטיפול בתרופה. יחד עם זאת מתעוררת השאלה לגבי תופעות הלוואי ארוכות הטווח העלולות להיגרם כתוצאה משימוש בפמרה. בניגוד לטמוקסיפן, שרק מונע מהאסטרוגן להיקלט ע"י התאים, הפמרה מביאה לשלילה כמעט מוחלטת של אסטרוגן מהגוף והבעיות העלולות לנבוע מכך טרם מוכרות, ועדיין נבדקות במחקרים. כך, למשל, בהתאמת התרופה לחולה יש לקחת בחשבון את הסיכון לדילול העצם ולשברים בעצמות.

קבלת תמיכה וסיוע נוספים

אם יש לך חששות כלשהם לגבי השימוש בפמרה כדאי שתשוחחי על כך עם הצוות הרפואי המטפל בך. גם שיחה עם נשים שטופלו בתרופה בעבר יכולה לעזור, במסגרת קבוצת תמיכה או בקשר אישי.

השוואה בין ארומזין ארימדקס ופמרה

התרופה ארימידקס משמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או לטיפול משלים בסרטן שד מוקדם אצל נשים לאחר סיום המחזור החודשי. גם פמרה וגם ארימידקס הן תרופות מעכבות ארומטאז הפועלות באופן דומה (מעכבי ארומטאז – חומרים שחוסמים את פעולת הארומטאז, שהוא האנזים הממיר אנדרוגן לאסטרוגן). התוויות השימוש בארימידקס בישראל הותאמו בעדכון סל הבריאות של מדינת ישראל לשנת 2005.

בשנת 2017 התפרסם מחקר בכתב העת Journal of Clinical Oncology, אשר השווה בין שתי התרופות. במחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביעילות או בבטיחות בין שתי התרופות עבור נשים לאחר-מנופאוזה עם סרטן שד מוקדם, חיובי לקולטנים להורמונים, עם מעורבות קשריות לימפה. למידע נוסף על המחקר.

מחקר איטלקי שפורסם בפברואר 2018 ב- Lancet Oncology, השווה בין 3 תרופות של מעכבי ארומטז: ארימדקס, פמרה וארומזין.

במחקר שנמשך על פני 5 שנים (2007-2012) השתתפו קרוב ל – 3,700 נשים לאחר המנופאוזה שאובחנו עם סרטן שד, רגיש להורמונים שהתגלה בשלב מוקדם. המחקר לא מצא הבדלים משמעותיים בין התרופות כטיפול אדג'וונטי ל – 5 שנים מבחינת היעילות והבטיחות שלהן. (להרחבה על המחקר באתר Medscape)

עודכן לאחרונה בפברואר 2019