השלכות הטיפולים על הפריון

כימותרפיה

הטיפול הכימותרפי מורכב בדרך כלל משילוב של מספר תרופות במקביל, אשר כולן פועלות על שלבים שונים בחלוקת התא. הזקיקים בשחלות רגישים מאוד לכימותרפיה. הטיפול עלול לגרום לפגיעה משמעותית בכושר ההבשלה של הזקיקים בשחלה. הפגיעה בשחלות יכולה להיות חלקית או מלאה, והתמונה המלאה מתבררת בדרך כלל בחלוף כשנתיים מסיום הטיפולים. 

. דרגת הנזק תלויה בגיל החולה, בפרוטוקול הטיפולי, בסוגי התרופות הכימותרפיות, במינון ובמשך הטיפול. מרכיב הגיל חשוב ביותר, מאחר שכמות הזקיקים ורמת הרזרבה השחלתית יורדות עם הגיל. לכן, ככל שגיל המטופלת גבוה יותר, כך עולה הסיכון לנזק שחלתי. 

עם זאת, כפי שתראי בהמשך - קיימים טיפולים שמטרתם להגן על השחלה ועל סיכויי הפריון העתידי שלך.

טיפול הורמונאלי (אנדוקריני, אנטי-הורמונאלי)

טמוקסיפן

תרופה הניתנת כשהגידול חיובי להורמונים. מדובר בתרופה אנטי הורמונאלית, החוסמת את פעולת האסטורגן בשד וברקמות אחרות באמצעות פיסת קולטני האסטרוגן בתאים. אצל רוב הנשים הנוטלות טמוקסיפן וטרם הגיעו לגיל המעבר השחלות ממשיכות לעבוד כרגיל. למעשה, בתחילת הטיפול בטמוקסיפן מתקיים אפילו ביוץ מוגבר המגביר גם את הפריון. אצל כמחצית מהנשים נפגעת סדירות המחזור או שהוא נפסק לחלוטין למרות שהשחלות ממשיכות לעבוד. ברוב המקרים הכל יחזור לקדמותו לאחר סיום הטיפול בטמוקסיפן (בתנאי שבינתיים טרם התרחש התהליך הטבעי של גיל המעבר). 

גם אם המחזור נפסק, חשוב שאם את פעילה מינית תשתמשי באמצעי מניעה אמינים במשך הטיפול בטמוקסיפן על מנת למנוע אפשרות הריון. שימוש בגלולה אינו מומלץ במהלך הטיפול בטמוקסיפן. 

זולדקס (goserelin)

תרופה הגורמת להפסקה זמנית של פעולת השחלות. כלומר, גם אי הפריון הנגרם כתוצאה מהשימוש בתרופה הוא זמני.  לטיפול מטרה כפולה: חסימה של יצירת אסטרוגן כטיפול במחלת הסרטן, וגם הגנה על השחלות בזמן טיפולים כימותרפיים בנשים צעירות . את יכולה לצפות להתחדשות הופעת המחזור החדשי שלך לאחר כשישה חדשים מתום הטיפול. במהלך הטיפול בזולדקס ועד לשובו של המחזור כדאי שתשתמשי באמצעי מניעה שאינם על בסיס הורמונלי (קונדומים, התקן תוך רחמי או דיאפרגמה). 

אבחון אי פריון

כשלון שחלתי מוקדם שכיח אצל 0.9% מכלל הנשים, ומלווה בירידה ברזרבה התפקודית של השחלה, בירידה ביכולת היענות הזקיקים בשחלה לגירוי הורמונלי ובירידה בכמות הביציות בשחלה. קיימים מספר מדדים לבדיקת רמת התפקוד השחלתי. המדד הזמין והמדויק ביותר הוא רמת ההורמון המגרה זקיקים (FSH). ככל שרמתו גבוהה יותר רמת הפעילות השחלתית נמוכה יותר. מדדים נוספים: רמת אינהיבין B בדם, רמת AMH בדם ומדידת גודל השחלה וכמות הזקיקים.

אמצעים לשימור הפוריות

שימור לקראת הקרנות

מאחר שהקרנות לאגן עלולות לפגוע בתפקוד השחלות עד כדי גרימת כשלון שחלתי מלא, ניתן להזיז את השחלות לחלק העליון של חלל הבטן לפני הטיפול ההקרנתי, באמצעות ניתוח לפרוסקופי. לאחר הריפוי יש להחזיר השחלות למקומן האנטומי המקורי כדי שהביציות יוכלו להגיע באופן טבעי לחצוצרות, או שיהיה צורך לטפל באמצעות הפריית מבחנה. 

שימור לפני או במהלך כימותרפיה

קיימות מספר שיטות לשימור הפוריות ולהקטנת הפגיעה בשחלות. ניתן ליישם שיטות אלו לפני או בזמן הטיפול הכימותרפי: 

הקפאת עוברים

הקפאת עוברים היא שיטה בדוקה ומוכחת, בטיפולי פריון, והיא גם השיטה המוצלחת ביותר לשימור הפוריות אצל נשים המיועדות לטיפול כימותרפי. לטיפול מספר שלבים: שלב גירוי השחלות, שאיבת הביציות, הפרייתן והקפאת העוברים. התהליך כולל 2-4 שבועות של קבלת זריקות המכילות הורמונים לצורך השריית ביוץ. לכן, חובה להתייעץ עם האונקולוג המטפל בכדי לוודא שניתן לדחות את התחלת הטיפול הכימותרפי. הטיפול גורם בין היתר לעלייה ברמת הורמון האסטרוגן. 

כאשר המטופלת מבריאה ומעוניינת להרות, ובתיאום והרשאה של האונקולוג המטפל, ניתן להחזיר את העוברים לרחם. כהכנה להחזרת העוברים לרחם, יש צורך בטיפול הורמונלי עם אסטרוגן ופרוגסטרון במינון מבוקר. הורמונים אלו נמצאים בכמויות גדולות בגוף האישה בזמן ההריון. אחוז ההצלחה בהשגת הריון עתידי בשימוש בעוברים מוקפאים עומד על כ-20%-25% לכל מחזור של החזרת עוברים מוקפאים. במקרים שבהם האונקולוג  אינו מאשר לחולה להרות, ניתן להשתיל העוברים אצל פונדקאית. 

לשיטה זו מספר מגבלות:

• המטופלת זקוקה לבן זוג או לתרומת זרע.
• יש צורך בגירוי הורמונלי של השחלות שנמשך מספר שבועות ולכן יש צורך בדחייה של מועד הטיפול הכימותרפי.
• הגירוי ההורמונלי השחלתי גודם ליצירת רמה גבוהה של אסטרוגן שאינה רצויה במקרים של סרטן המגיב להורמונים, כמו סרטן השד.

לחולות סרטן שד יש בדרך כלל זמן של 4-6 שבועות בין הניתוח לבין התחלת הטיפול הכימותרפי, ורצוי לא לחשוף אותן לרמות גבוהות של הורמון האסטרוגן. ניתן לשלב בתוכנית הטיפול ההורמונלי שלהן טמוקסיפן, ובכך להקטין את רמת ייצור האסטרוגן בזמן הטיפול. ניתן לחלופין לשלב בטיפול ארימידקס עם תוצאות דומות. 

הקפאת ביציות

במקרה של חולה רווקה ללא בן זוג ניתן ליצור עוברים עם זרע של תורם. לחלופין, ניתן להקפיא הביציות. במקביל, ניתן לשלב אצל חולות כאלו הקפאה של חלק מהביציות ובאחרות ליצור עוברים מזרע של תורם. כך תוכל החולה להבטיח לעצמה עוברים במידה שהביציות לא ישרדו את ההקפאה. כאשר החולה תרצה ותורשה להרות, מפשירים ומפרים את הביציות המוקפאות עם זרע נתון. התהליך הרפואי עד לשאיבת הביציות זהה לזה שתואר קודם. בניגוד לניסיון ולהצלחות המוכחות בהקפאת עוברים. הניסיון ואחוזי ההצלחה בהקפאת ביציות נמוכה יחסית, אם כי נצבר לאחרונה ניסיון רב יותר עם עלייה באחוזי ההצלחה, בשימוש בשיטת הקפאה חדשה של העוברים. 

הבשלת ביציות מחוץ לגוף

הבשלה והפריה של ביציות מחוץ לגוף (IVM) הינה פרוצדורה טיפולית חדשה. השיטה מאפשרת שאיבת ביציות צעירות ולא בשלות מהשחלות ללא גירוי הורמונלי מקדים (או לכל היותר מתן כמות מדודה של זריקות, למשך זמן קצר) והבשלתן במעבדה לצורך טיפול בהפריה חוץ גופית. במעבדה מבשילים את הביציות ומפרים אותן בתהליך של מיקרומניפולציה (ICSI).  טיפול זה מיועד בעיקר לנשים שאינן יכולות לקבל טיפול הורמונלי (חולות בגידולים המושפעים מהורמון האסטרוגן, כמו סרטן השד) או כאשר יש צורך להתחיל הטיפול הכימותרפי בהקדם. 

את העוברים שנוצרו בטיפול זה ניתן להקפיא בדומה להקפאת העוברים בתהליך של הפריית מבחנה רגילה. הניסיון בהקפאת ביציות שהושגו בתהליך של הבשלת ביציות מחוץ לגוף הוא עדיין מוגבל. לכן, לא נהוג עדיין להקפיא ביציות שהושגו בשיטה זו. בשלב זה, הטיפול בשיטת IVM מיועד רק למקרים בהם ניתן להפרות הביציות עם זרע (של בעל, בן זוג או של תורם) ולהקפיא את העוברים. 

ניתן לשלב שיטה זו במקרים של צורך בכריתה מונעת של השחלות אצל נשים נשאיות של מוטציה של הגן BRCA1-2 המעוניינות להרות בעתיד. 

הקפאת רקמת השחלה

מדובר בכריתת שחלה (או חלק מהשחלה) והקפאתה לפני התחלת הטיפול הכימותרפי, והשתלתה מחדש לאחר סיום הטיפול הכימותרפי והבראה מהמחלה היסודית.  כריתת השחלה נעשית בניתוח לפרוסקופי, תחת הרדמה כללית. בניגוד להקפאת עוברים, בהקפאת רקמת שחלה מקפיאים כמות רבה מאוד של ביציות בשלבי בשלות התחלתית, ללא צורך בגירוי תרופתי–הורמונלי של השחלות. אין צורך בתקופת המתנה כמו בזמן טיפול הפריה לצורך הקפאת ביציות או עוברים. בנוסף, הביציות הצעירות ברקמת השחלה המוקפאת רגישות פחות להקפאה, בהשוואה לרגישות של ביציות מוקפאות. לאחר ההחלמה, ניתן להשתיל קטע קטן של רקמת השחלה על השחלה הנותרת. 

בעולם דווח על מספר קטן של הריונות מוצלחים בטיפול זה והוא נחשב עדיין לטיפול ניסיוני. השתלת רקמת השחלה מצריכה אישור של רשויות הבריאות. אורך החיים של רקמת שחלה מושתלת מוגבל לעד לשלוש שנים. לאחר מכן רקמת השחלה המושתלת מפסיקה לתפקד, ולכן יש צורך בגירוי תרופתי הורמונלי של השחלה בכדי להפיק ביציות מהרקמה המושתלת. ככל הידוע, כריתת השחלה אינה פוגעת בסיכוי להרות בעתיד על ידי שימוש בביציות או בעוברים המוקפאים (שהוכנו לפני הטיפול הכימותרפי), בהריון שיושג מהשחלה הנותרת (במידה שלא תפגע כתוצאה מהטיפול הכימותרפי) או בשימוש בביציות של תורמת (במידה והשחלה הנותרת תפגע באופן מוחלט). 

חשוב לזכור, שברקמת השחלה יכולים להימצא תאים של הגידול הראשוני. לכן, לפני השתלת השחלה (או חלק מהשחלה) יש צורך בבדיקה מקיפה של רקמת השחלה בכדי לשלול המצאות של תאים ממאירים, בכדי למנוע הישנות של המחלה. במקרים מסוימים, ניתן למצות מהשחלה הנכרתת ביציות לא בשלות לצורך הבשלת הביציות במעבדה (IVM) ולבצע כל ההליך שתואר קודם בשיטה זו. 

 שימור פוריות לגברים – הקפאת זרע – הקפאת זרע כלולה בסל למי שעדיין אין לו שני ילדים בחולים אונקולוגים כשיש חשש לפגיעה באיכות הזרע עקב הטיפול בהם.

טיפול הורמונלי לדיכוי זמני של פעילות השחלות

הטיפול מבוסס על מתן זריקות חודשיות של אנטי הורמון  (GNRH – Analog) המדכאות את פעילות השחלות למשך כל הטיפול הכימותרפי. דיכוי השחלות נעשה על ידי דיכוי זמני של הפרשת הורמוני הרבייה מבלוטת יתרת המח. שיתוק הורמונלי זה משבית את פעילות השחלה. מאחר שהטיפול הכימותרפי עלול לפגוע בכל תא פעיל בגוף, כולל תאים בריאים, שיתוק הפעילות השחלתי יקטין את סיכון הפגיעה בשחלה בזמן הטיפול הכימותרפי. ההורמונים הגונדוטרופינים מפעילים את השחלות. מניעת גירוי השחלות יקטין את פעילותן לרמה מינימלית. כאשר השחלות אינן פעילות, יורד הסיכון לפגיעה תפקודית בשחלה. הצלחת טיפול מניעתי זה אינה מושלמת ואינה מבטיחה הגנה מוחלטת בפני פגיעה שחלתית אפשרית בזמן הטיפול הכמוטרפי. במחקרים ובניסיון הקליני שנצבר, מתן תרופה זו מנע נזק חלקי או מלא של תפקוד השחלות ואין כל נזק רפואי בשימוש בתרופות אלו. לכן, תרופה זו מוצעת לכל הנשים המועמדות לטיפול הכימותרפי.

באילו אמצעי מניעה כדאי להשתמש לאחר טיפול בסרטן השד

ההנחה הכללית אומרת שאת יכולה להיכנס להריון לאחר הטיפולים במחלה, אלא אם המחזור לא חזר להופיע במשך שנה מתום הטיפול. כדאי שתתייעצי עם הצוות המטפל לגבי השימוש באמצעי המניעה. ככלל ניתן לומר כי עדיף להשתמש באמצעי מניעה שאינם מבוססי הורמונים (דהיינו קונדום, דיאפרגמה והתקן תוך רחמי) היות שההורמונים המהווים מרכיב בגלולות עלולים לזרז את גידולם של תאי הסרטן. 

האם בטוח להיכנס להריון לאחר טיפול בסרטן השד

אם את עדיין בגיל הפוריות עלייך לבדוק עם הרופא המטפל האם מומלצת כניסה להריון לאחר סיום הטיפולים במקרה שלך. בדרך כלל, ממליצים הרופאים להמתין לפחות שנתיים ממועד האבחון הראשון היות שזה פרק הזמן שמקובל כמסוכן מבחינת שובה של המחלה. לא לכל אישה מתאימה המתנה כה ארוכה ואם את מתכוונת להיכנס להריון חשוב שתתייעצי עם צוות מומחים שיעזור לך לקבל את ההחלטה המתאימה לרצונותיך ולנתוניך האישים. 

ההתמודדות עם אבדן כושר הפריון

הידיעה שאת עלולה לאבד את כושר הפריון שלך היא קשה להתמודדות, במיוחד אם היא מגיעה בזמן שבו את מתכננת להתחיל משפחה או להרחיבה. ההתמודדות עם האבחנה של סרטן שד קשה מספיק כשלעצמה, ואם נוספת על כך גם הידיעה כי את עלולה לאבד את כושר הפריון הקושי רב במיוחד. בעיני נשים מסוימות עצם העובדה שהן מאבדות את הכושר ללדת מהוה פגיעה בשלמותן כנשים ופוגעת בהערכתן העצמית. יהיו רגשותיך אשר יהיו זכרי תמיד שאינך צריכה להתמודד אתם לבד. הצוות המקצועי המטפל בך עומד לצידך במתן מידע ותמיכה לך ולמשפחתך. פעמים רבות שיחה עם אישה או נשים שעברו חוויות דומות עוזרת. תמיד קיימות גם האופציות של אימוץ או פונדקאות כאלטרנטיבה. 

עודכן לאחרונה במרץ 2024