ניתוחים לשחזור שד

מהו שחזור שד

ניתוח לשחזור השד יכול להתבצע אחרי או תוך כדי ניתוח כריתה מלאה (mastectomy) או כריתה חלקית (lumpectomy). מטרת השחזור היא ליצור שד דומה ככל שניתן לשד הביולוגי, ולצמצם את תחושת הפגיעה בדימוי הגוף ובנשיות, כפי שנתפסת על ידי חלק מהנשים.

בשחזור השד משתדל הצוות המנתח להשתמש במקסימום מרקמת השד שנותרה לאחר הכריתה. את צורת השד המשוחזר ניתן ליצור בשיטות שונות: על ידי שתל מלאכותי, באמצעות שריר, שומן ועור שהועברו מחלק אחר של הגוף , בדרך כלל מהבטן או מהגב, או בשיטה משמרת עור (אונקופלסטית). בכל תהליך אפשר ליצור גם פטמה משוחזרת.

אנחנו יודעות, להתמודד עם הרעיון של אובדן אחד מהשדיים, או שניהם לא קל.

צער, תסכול, תחושת אובדן – כל רגש הוא לגיטימי כמו גם הרצון לפעול ולעשות משהו לשיפור המצב. 

אצל חלק גדול מהנשים, השדיים משפיעים על הדימוי העצמי שלהן והרגשתן לגבי מיניותן.

חשוב לזכור שגם אם רגשותיו של בן הזוג כלפייך אינם משתנים עקב הכריתה, מה שקובע זו ההרגשה שלך כלפי עצמך.

ככל שהזמן יעבור, גם רגשות אלו יעברו שינוי הדרגתי ויכולת ההתמודדת עם דימוי הגוף החדש תעלה.

שחזור שד בכל אחת מהשיטות הקיימות הוא תהליך ארוך, כרוך בכאבים ובתקופת החלמה ממושכת. סיכויי ההצלחה של השחזור אינם מובטחים ב-100%. צריך תמיד לזכור שקיימים סיבוכים וסיכונים, לעיתים אפילו עד אובדן השד המשוחזר. גם בסיום התהליך השד המשוחזר לא יהיה זהה לגמרי עם לשד הביולוגי שלך.

חשוב שתקבלי את ההחלטות בנושא על בסיס מידע מקיף, תוך שקילת הסיכונים והסיכויים והבנה של מכלול התהליך. 

ריכזנו בשבילך את כל מה שאת צריכה לדעת.

מפגש בנושא שחזורי שד עם ד"ר אריאל טיסונה מומחה לכירורגיה פלסטית ואסתטית (וידאו)

זה לא רק ליופי. מתי צריך לערב כירורג פלסטי? מפגש עם פרופ' יואב ברנע, ראש המחלקה לכירורגיה פלסטית באיכילוב (מדריך צעד אחר צעד, פרק 6)

האם לבצע שחזור

ההחלטה האם בכלל לבצע שחזור, ואם כן – האם שחזור מיידי או מאוחר, ובאיזו טכניקה, צריכה להתקבל מראש, לפני ניתוח הסרת הגידול. ההחלטה צריכה להתבסס על התייעצות עם שלושת המומחים הנוגעים בדבר: אונקולוג.ית, כירורג.ית, וכירורג.ית פלסטי.ית המתמחה בשחזור שד.

אין החלטה "נכונה" או "לא נכונה". לכל אחת התחושות והשיקולים שלה, ומה שחשוב הוא שתמצאי את הפתרון שיתאים לך אישית.

יש נשים הבוחרות שלא לבצע שחזור כלל, ומעדיפות להשתמש בפרוטזת שד בתוך החזייה על מנת לשמור על מראה של שד, בעוד שאחרות מעדיפות לשחזר.

נשים שאין להן בן זוג בעת ניתוח כריתת השד עלולות להיות מוטרדות יותר לגבי השפעת הניתוח על סיכוייהן לפגוש מישהו חדש בעתיד, וניתוח שחזור עשוי לעזור להן להרגיש נינוחות יותר לגבי יצירת מערכות יחסים חדשות ולאפשר להן לבחור אם ומתי הן מעוניינות לדבר על מחלתן עם חבריהן החדשים.

חשוב שהציפיות שלך לגבי המראה הצפוי של השד החדש שלך יהיו ריאליות. זכרי שהשד המשוחזר לא ייראה כמו השד המקורי. השד החדש עשוי להיות מוצק וזקוף יותר, עלולות להיות עליו צלקות ותחושתו תהיה שונה לגמרי מזו של השד הביולוגי. המנתחים יעשו כמיטב יכולתם להתאים את השד המשוחזר לשד השני, אבל את תמיד תראי ותחושי בהבדלים (שיהיו ניכרים במיוחד אם תרדי או תעלי במשקל בעקבות ניתוח הכריתה, או אם יחולו שינויים בצורתו של השד הביולוגי הקיים, הנוטה לצנוח עם התקדמות הגיל). במקרים רבים, נדרש ניתוח תיקון והתאמה גם בשד הבריא.

בנובמבר 2020 פרסם האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית סרטון הסברה ובו 7 אזהרות שיש להיות מודעים להן לקראת ניתוח עם שתלי סיליקון (הגדלת חזה או שחזור שד) . הסרטון מתבסס על הנחיות ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) בנושא.

זכרי שלרופאים (כירורגים, כירורגים פלסטיים) יש לפעמים נטייה להציג את התהליך כפשוט יותר ממה שהוא, מבלי להפנות את תשומת הלב לכל הכרוך בו.

התייעצי עם כל הרופאים הנוגעים בדבר, בקשי לקבל חוות דעת נוספת אם אינך שלמה עם מה שנאמר לך, ובקשי לשוחח עם נשים שעברו שחזור שד (בשיטות שונות) על מנת לשמוע את חוויותיהן וללמוד מניסיונן.

אל תילחצי מהצורך לקבל החלטה מיידית בנושא. זכרי שניתן לעשות שחזור שד בכל עת, ואולי כדאי לך לתת זמן לעצמך ולראות מה את באמת מרגישה לגבי הכריתה.

מתי לבצע ניתוח שחזור – מייד או לאחר פרק זמן

רוב הנשים שעברו ניתוח כחלק מטיפול בסרטן שד יכולות לעבור גם שחזור. חשוב שתדעי שאת יכולה לבחור את מועד ביצוע השחזור: בין אם בהמשך ישיר לניתוח הכריתה ובמהלך אותה הרדמה, ובין אם חודשים ואף שנים לאחר מכן. אם את שוקלת לבצע שחזור (מיידי או מאוחר) חשוב שתשוחחי על כך עם האונקולוג.ית והכירורג.ית המטפלים בך עוד לפני ניתוח הכריתה, מכיוון שלכוונותיך בנושא השחזור יכולה להיות משמעות לגבי מהלך הניתוח.

ניתוח שחזור מיידי, במהלך הסרת הגידול, מאפשר להשיב את מראה הגוף בדומה למה שהיה לפני הניתוח. הוא גם חוסך ביצוע ניתוח נוסף מאוחר יותר לצורך השחזור, עם כל הכרוך בכך (הרדמה, החלמה ועוד).

עם זאת, יש בשחזור מיידי מספר בעיות שיש לקחת בחשבון:

• ניתוח שחזור מיידי הוא ניתוח ממושך ומורכב יותר מניתוח כריתת שד ללא שחזור, ובדרך כלל גם  ההחלמה ממנו קשה יותר. בחלק מהמקרים מוצאות בלוטות לימפה בבית השחי, דבר העלול לגרום לכאבים בזרוע.
• אם גודל הגידול הוא יותר מחמישה ס"מ, ויש מעורבות של בלוטות לימפה, קרוב לוודאי שתזדקקי לטיפולי כימותרפיה או קרינה (או שניהם) מייד לאחר הניתוח. במקרה כזה מומלץ לדחות את השחזור בשישה חודשים עד שנה. גם במקרים של סרטן שד ממוקם מתקדם או דלקתי מומלץ לדחות את השחזור.
• הטיפול הקרינתי  דורש המתנה לפני ניתוח השחזור עד שהעור יתאושש. כתוצאה מההקרנות העור נפגע ומאבד מגמישותו ולפעמים אף סובל מכוויות, ועל כן ניתוח שחזור עם הכנסת שתל לא מומלץ בשלב ההתאוששות מההקרנות. השחזור המיידי עלול לכאוב מאד או להיכשל.
• מחקר שהתפרסם בשנת 2017 בכתב העת Jama Surgery העלה כי שיעור הזיהומים באזור הניתוח היה גבוה יותר בניתוח לשחזור מיידי (8.9% מהמקרים) בהשוואה לשיעור הזיהומים בניתוח בשחזור מאוחר (6.0%). כאשר הניתוח התבצע עם שתל אוטולוגי (שתל הנלקח מרקמה אחרת בגוף) לא היו הבדלים משמעותיים מבחינת הזיהומים בין אם השחזור היה מיידי או מאוחר. שחזור מיידי הוגדר במחקר כשחזור שנעשה עד 7 ימים ממועד ניתוח כריתת השד.

עם השלכות הטיפול הקרינתי על ניתוחי שחזור ניתן להתמודד, בין השאר, באמצעים של כירורגיה פלסטית.

במידה שיהיה עלייך לעבור טיפולי כימותרפיה ואת מעוניינת בשחזור, חשוב שתתייעצי עם האונקולוג.ית. הטיפול הכימותרפי פוגע ביכולת הגוף לרפא את עצמו. במקרה של זיהום או עיכוב בהגלדת הפצע כתוצאה מהשחזור המיידי, עלולה להיות דחייה של הטיפול הכימותרפי שתוכנן לאחר הניתוח. כיוון שהוכח כי הטיפול הכימי יעיל ביותר אם הוא מבוצע במהלך שישה שבועות מהניתוח, הדחייה עלולה לפגוע במהלך הטיפול במחלה. מעבר לכך, יש לקחת בחשבון שההתמודדות הבו-זמנית עם טיפולים כימותרפיים בשילוב עם ניתוח השחזור עלולה להיות קשה ומורכבת, ולהוות מעמסה פיזית ונפשית.

דחיית השחזור למועד מאוחר תאפשר לך לבדוק עם עצמך כיצד את מתמודדת ללא שד ואולי אף להסתגל לחיות ללא שחזור. בכל זאת מדובר בניתוח שיש לו סיכונים ולעיתים סיבוכים. אם לאחר פרק זמן תחליטי לעבור שחזור, יש סיכוי שהתהליך יהיה קל יותר מכיוון שהוא לא יהיה מלווה בכל הכרוך בכריתת שד, הוצאת בלוטות, טיפולים כימותרפיים ועוד.

זכרי גם ששחזורים עם שתל כרוכים בתהליך ארוך של ניפוח השתל ובמקרה כזה יעברו חודשים רבים לפני שתוכלי באמת לראות את השד החדש שלך.

על מה לשים דגש כשמחפשת מנתח.ת

בין אם הניתוח שלך מבוצע במסגרת קופת חולים ובין אם במסגרת רפואית פרטית כלשהי, חשוב ביותר שהשחזור יבוצע על ידי מנתח פלסטי מומחה ומנוסה בטכניקות השונות לשחזורי שד. זכרי תמיד שכדאי גם לקבל חוות דעת נוספת.

לפני שאת מקבלת את ההחלטה הסופית חשוב שתהיי בטוחה שהמנתח ענה על כל שאלותיך לשביעות רצונך. זכותך לבקש לראות צילומים של נשים שנותחו על ידי המנתח בעבר ואף לבקש לשוחח עם נשים שעברו ניתוח לשחזור שד. מה חשוב לשאול את הרופא.ה? 

אל תמשיכי בתהליך עד שתרגישי שיש בידיך את כל המידע ושאת מרוצה מהתשובות שקיבלת לשאלותיך.

לקראת הניתוח תתבקשי לחתום על טופס הסכמה מדעת. בקשי לקבל העתק מהטופס מספר ימים לפני הניתוח – על מנת שתוכלי לקרוא בשקט, להתעמק בו, ולוודא שאת אכן מבינה, יכולה ומוכנה לחתום על כל סעיפיו. 

קיימות מספר שיטות לביצוע שחזור שד, לכל אחת מהן יתרונות וחסרונות, ויש להתאים את אופן השחזור למאפיינים ולצרכים הייחודיים של כל אישה. הבחירה בשיטת השחזור מבוססת על הערכת הטיפול במחלה, המבנה והמאפיינים הפיזיים של גופך, בריאותך הכללית, האם וכמה עישנת בעבר, צרכייך האישיים ועוד.

השיטות העיקריות לשחזור שד

• שחזור בעזרת שתל
• שחזור בעזרת מתלה רקמות (tissue flap) מחלקי גוף שונים – הבטן והגב (ולעתים נדירות גם מהישבן)
• שילוב שתי השיטות – שחזור באמצעות רקמות שריר מחלק גוף אחר והכנסת שתל
• כריתה משמרת עור ועיצוב מיידי של השד – הטכניקה האונקופלסטית

שחזורי שד באמצעות שתל

במהלך ניתוח הכריתה מקובל להשאיר את העור העוטף את השד במידה שניתן (חוץ מהפטמה וסביבתה), דבר המאפשר להכניס שתל מתחת לעור בבוא זמן השחזור. העור מטיבו הוא רקמה גמישה ביותר, היכולה להתאים את צורתה לתנאים משתנים, ודוגמא טובה לכך היא מתיחת עור הבטן אצל נשים בהריון.

שחזור באמצעות שתל יכול להתבצע בשלב אחד או בשני שלבים.

שחזור מיידי 

במהלך ניתוח הכריתה, מושתל בחזה האשה שתל קבוע העשוי מסיליקון. ישנם סוגים וגדלים שונים של שתלים. בעת ההתייעצות עם המנתח.ת הפלסט.ית לפני הניתוח יוסברו היתרונות והחסרונות של השתלים ויוחלט על השתל המתאים בהתאמה פרטנית לכל אשה בהתאם למצבה, מבנה גופה וכדומה.

יריעה ביולוגית

יריעה ביולוגית –  האלודרם Alloderm עשוי מרקמת עור מתרומה ממקור אנושי. בשחזור מיידי לאחר כריתה משתמשים ביריעת האלודרם כדי לתת תמיכה לשתל בחלק התחתון של השד. היריעה הביולוגית מאפשרת להפחית לחץ מהעור ומאפשרת בחלק מהמקרים לבצע  שחזור בשלב אחד עם שתל קבוע ללא צורך במותחן.

ניתוח עם שתל באמצעות מותחן

במהלך ניתוח כזה מוכנס בשלב ראשון שתל זמני, הנקרא גם מותחן, אותו מנפחים בהדרגתיות עד לקבלת צורת השד. בשלב השני מוצא השתל הזמני ומוכנס במקומו שתל קבוע. המותחן הוא שקית עשויה מסיליקון, ותפקידו להגמיש את העור וליצור מקום לנוזל המילוי האמור לתת לשד המשוחזר את צורתו. את המותחן מנפחים בשלבים ובהדרגה במטרה להביאו לגודל הגדול יותר מהשד הביולוגי הנותר, על מנת להגמיש את העור.

במשך מספר חודשים ובפרקי זמן קבועים (במרווחים שבין שבוע לשלושה שבועות), מוזרקים מים פיזיולוגיים (סליין – מי-מלח, Saline) דרך שסתום בשקית.. השקית מתמלאת בסליין בהדרגה, מתנפחת וגורמת למתיחת העור שמעליה. שלב הניפוח אורך בין שלושה לשבעה חודשים, וזה פרק הזמן הארוך ביותר בתהליך השחזור.

לאחר מכן, כאשר המותחן גדול יותר מהשד הביולוגי, הוא מוחלף בשתל הקבוע, העשוי ממעטפת סיליקון עם מילוי סליין או ג'ל סיליקון. פני השטח של המעטפת יכולים להיות חלקים או מחוספסים. פני שטח מחוספסים עדיפים היות שאז השתל עמיד יותר, וזה גם עשוי למנוע היווצרות קופסית כיווץ (ראי הסבר בהמשך). החלפת השתלים מזמני לקבוע מתבצעת בניתוח תחת הרדמה מלאה. השתל הקבוע מוכנס לגוף דרך אותו חתך של השתל הזמני ושל הכריתה. לאחר הגלדת הצלקת של הכנסת השתל הקבוע, השלבים הבאים בשחזור הם בניית הפטמה ובניית העטרה – ההילה – האזור החום סביב הפטמה.

דעי שתהליך השחזור יכול להסתיים גם מבלי לבצע שחזור הפטמה והעטרה, על פי רצונך.

ניתוח עם מותחן בשלב אחד

במהלך הניתוח משתילים בחזה האישה שתל קבוע המשמש כמותחן, אותו ניתן לנפח עד שיגיע לגודל הרצוי ולהשאירו בגוף מבלי שיהיה צורך בניתוח נוסף. בניתוח עצמו מכניסים לגוף שתל בעל מעטפת סיליקון ומילוי סליין (מי מלח). כמו בשיטת השתל בשני שלבים, גם כאן מנפחים את המותחן בהדרגה במשך מספר שבועות על מנת למתוח את העור שמעל לשתל, ולהביאו לגודל שמעבר לזה של השד הביולוגי. משאירים את השד במצב זה למשך מספר חדשים על מנת לאפשר לו תנוחת צניחה טבעית. בתום תקופה זו מוציא הרופא את הנוזל העודף והשתל נותר קבוע במקומו.

סיבוכים וסיכונים אפשריים מיידיים בשחזור באמצעות שתל 

זיהומים – סכנת זיהום קיימת לאחר כל ניתוח, במיוחד בניתוחים שבהם מוחדר גוף זר לרקמות. זיהום יכול לגרום לסבל רב ולהביא לעיתים גם לצורך בהוצאת השתל. לאחר חלוף הזיהום ישתילו את השתל מחדש. כאמור, הזיהום עלול לגרום גם להיווצרות קופסית.

מיד עם תום הניתוח תקבלי טיפול באנטיביוטיקה, אך חשוב שתהיי על המשמר ותעקבי אחרי הופעה אפשרית של סימני זיהום. אם את מבחינה באדמומיות, בנפיחות או בהפרשות מהפצע – עדכני מיד את הרופא המטפל. סימן נוסף לזיהום הוא עלייה בחום הגוף. זכרי : קל יותר לטפל בזיהום בשלביו הראשונים ולכן הקפידי לדווח על כל שינוי שאת מבחינה בו.

הצטברות נוזל הפרשה – את הצינורות (נקזים) שחוברו לאזור הניתוח עם סיומו, לשם ניקוז עודפי הנוזלים, מנתקים בדרך כלל לאחר מספר ימים. יחד עם זאת, דם או נוזלים אחרים עלולים להמשיך להצטבר סביב הפצעים. בדרך כלל ייעלמו כמויות קטנות של נוזלים מעצמן, אך במקרה של כמויות גדולות יהיה כנראה צורך שאחות או המנתח ישאבו את הנוזלים באמצעות מזרק.

כאבים ואי נוחות – את עלולה להמשיך להרגיש נוקשה וכואבת במשך זמן מה לאחר הניתוח, במיוחד במהלך ביצוע תרגילי התעמלות, אך תחושות אלו צפויות להיעלם בהדרגה. תרופות משככות כאבים עשויות לעזור. אם תהליך ההגלדה מלווה בגירוי הקפידי לא לגרד את הפצעים. את עשויה גם להרגיש בעקצוצים ביד או בזרוע בצד המנותח או באבדן תחושה כתוצאה מפגיעה עצבית בבית השחי. תחושת העקצוץ תיעלם לרוב לאחר זמן מה, למרות שבמקרים נדירים חוסר התחושה עלול להימשך מספר חודשים.

כאבים הכרוכים בשתל ובניפוח – במהלך השלב הראשון של הכנסת השתל הזמני והניפוח יש נשים המתלוננות על כאבים. על פי עדויות של נשים שעברו את התהליך נראה שהכאבים והקשיים רבים יותר כאשר מתבצע שחזור מיידי – האישה עוברת בו זמנית גם כריתה וגם את תחילת תהליך שחזור, באותו הניתוח. כמו בכל טיפול גם בתהליך ניפוח המותחן עם תמיסת סליין יהיו התחושה, ההרגשה, ורמת הכאב שונים מאישה לאישה. הרופא הוא הקובע את הפרשי הזמן שבין ניפוח לניפוח אך אם זה לא מתאים לך, מסיבות כמו כאב או רצון לפסק זמן, אמרי לרופא מה כן מתאים לך ובקשי לתאם את המועדים בשיתוף איתך.

הכאבים שאת עלולה לחוש יכולים להתבטא בתופעות כמו תחושות חנק, מועקה או קשיי נשימה, כאבים או לחץ בבית החזה, כאבים בזרוע וביד בעקבות הוצאת בלוטות הלימפה. כאבים אלו מתחזקים לעיתים עם הכנסת השתל הזמני/המותחן ולאחר מכן עם הכנסת השתל הקבוע. לעיתים מתפתחים כאבים בגב העליון בצד בו התבצעו הכריתה והשחזור.

סיבוכים וסיכונים אפשריים ארוכי טווח בשחזור באמצעות שתל 

היווצרות קופסית כיווץ – התכווצויות קפסולריות – במהלך כשנה לאחר הניתוח מתגבשת רקמה סיבית נוקשה סביב השתל ויוצרת מעין קופסית – קפסולה. תופעה זו מתרחשת מפני שהגוף מתייחס לשתל כאל גורם זר ופועל לבודד אותו. אם הקופסית מתגבשת סביב השתל יחולו גם שינויים בצורת השד. כיום היווצרות קופסית פחות רווחת מבעבר, מכיוון שהמעטפת של השתלים החדשים אינה חלקה כמו אלו שהיו בשימוש בעבר, דבר שעודד את היווצרות רקמת הגלד. יחד עם זאת, באחד מתוך עשרה מקרים התכווצות מעין זו עלולה להיות חמורה דייה כדי לגרום לתחושה של נוקשות בשד ולמראה של שד מעוות. במקרים כאלו יהיה בסופו של דבר צורך בניתוח להסרת הקופסית ולהחלפת השתל.

דליפות וקרעים – כיום מארזי השתלים עמידים והסיכון לדליפות או קרעים פחת. שתלי סיליקון מודרניים אמורים להחזיק כ-15 שנה, אך כשהם מתחילים להתבלות הסיליקון עלול לדלוף לתוך הקופסית הסיבית. דליפת הסיליקון היא בדרך כלל מיקרוסקופית והחומר נשאר ברקמות הסמוכות, אם כי לא נספג. לכן, דליפת סיליקון קשה יותר לגילוי מיידי מדליפת סליין. אם את מבחינה בהצטמקות השד החדש או חשה בהתנפחות או באי נוחות סביבו – דווחי על כך לצוות הרפואי המטפל. 

במחקר קיימות רק הוכחות מעטות לגבי פגיעה אוטו-אימונית בגוף (המערכת החיסונית תוקפת את עצמה) כתוצאה מדליפת הסיליקון. עיקר הנזק שקיימות לגביו הוכחות הוא הנזק בטווח הקצר, אולם לא נעשו עדיין מספיק מחקרים, ובפרט לא בהקשר של חולות סרטן השד. לשתלי הסליין סיכוי דומה לקרע או דליפה. יחד עם זאת, הסליין נספג ללא נזק ברקמות הסמוכות. השד המשוחזר יראה מדולדל, כך שהאישה יודעת מייד שחל קרע במעטפת השתל.

באישור שנתן ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) לאחת מיצרניות שתלי הסיליקון לשווק את המוצר צוין, כי על הנשים לעבור בדיקות MRI תקופתיות על מנת לוודא שלא ארע "קרע שקט" במעטפת הסיליקון. בהנחיות דובר על בדיקה ראשונה שלוש שנים לאחר הניתוח, ולאחר מכן בדיקה מידי שנתיים.

באוקטובר 2019 פרסם ה-FDA הודעה  בה הוא ממליץ שיצרני השתלים יכללו הודעה על האריזות לפיה:

• השתלים עלולים לגרום למקרים נדירים של סרטן בשד מסוג לימפומה
• השתלים אינם יכולים להישאר לכל החיים (יש להחליפם)
• הסיכון להתפתחות סיבוכים כתוצאה מהשתלים גובר לאורך זמן וכי יתכן שסיבוכים אלו יצריכו ניתוח נוסף

בנובמבר 2020 פרסם האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית סרטון הסברה ובו 7 אזהרות לקראת ניתוח עם שתלי סיליקון (הגדלת חזה או שחזור שד). הסרטון מתבסס על הנחיות ה-FDA בנושא.

על פי האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית על נשים שעברו שחזור שד עם שתלי סיליקון להגיע לבדיקה אצל המנתח הפלסטי אם חלפו 10 שנים מאז ניתוח הכנסת המשתלים.

האם השתל מפריע לגילוי מוקדם או מעלה סיכון לחזרת המחלה

על פי מחקרים המתפרסמים בשנים האחרונות, השתל אינו מעלה את הסיכון לחזרת המחלה. קיימות שיטות מיוחדות לבצוע סריקת ממוגרפיה במקרים שיש שתל. עלייך ליידע את מבצע.ת הממוגרפיה על הימצאות השתל על מנת שיוכל להתאים לך את הבדיקה המתאימה. שחזור מקצועי תוך תיאום אונקולוגי-כירורגי אינו אמור להפריע למעקב

תוצאות הניתוח

צורת השתל היא עגולה ושונה מצורת השד הטבעי. הצורות הן קבועות, רק הנפח והגודל משתנים וניתנים להתאמה. כאשר שתל עם ג'ל סיליקון נמצא מחוץ לגוף הוא גמיש, רך ונעים למגע. אותו שתל בתוך הגוף נמצא מתחת לעור ולפיכך מאבד מגמישותו.

חוסר אחידות או א-סימטריה בין השדיים היא תוצאה רווחת לאחר ניתוח שחזור שד. מספר חודשים יחלפו עד שהשד החדש יתייצב במקומו, הקופסית תיווצר והצלקות ייעלמו. רק אז תוכלי לשפוט את התוצאות הסופיות. אם אינך מרוצה מדמותו של השד החדש – גודלו, צורתו, נפילתו, מיקום הפטמה – בכל התופעות האלו ניתן עדיין לטפל. חשוב שתזכרי כי השד המשוחזר לא יכול להיות זהה לחלוטין לשד הביולוגי מבחינת גודל, צורה, נפילה או תחושה. לעיתים יהיה צורך להקטין או להרים בניתוח את השד הביולוגי כדי ליצור התאמה טובה יותר של שני השדיים. עם זאת, יש לקחת בחשבון את הסיכונים הכרוכים בניתוח נוסף וגם את הסיכון של דליפת השתל. כמו כן, עם התקדמות הגיל והשנים, השד הביולוגי יעבור שינויים אנטומיים טבעיים שלא יחולו על השד המשוחזר, מה שעלול להגדיל את הפער ביניהם. לפני קבלת החלטה על ניתוח נוסף, חשוב שתעזרי בחוות דעת מקצועית.

שחזור על ידי מתלה רקמות הנלקחות מהבטן ומהגב

אם בניתוח הכריתה שעברת הוסרה כמות גדולה של רקמת השד (כולל שריר החזה), לא תוכלי לעבור שחזור באמצעות שתל. יחד עם זאת ניתן יהיה לבצע שחזור שד על ידי שימוש במתלי-שריר או מתלי-עור הנלקחים מהגב או מהבטן. שיטה זו מתאימה גם לנשים שעברו הקרנות וכתוצאה מכך נפגע עורן ולא ניתן למותחו, או לנשים לאחר כריתה רדיקלית שעורן דק.

המתלים יכולים להישאר מחוברים בצד אחד לנקודת העיגון המקורית שלהם (pedicled flap), או שהם נפרדים לחלוטין מרקמת המקור ומהווים למעשה הטלאה של רקמה. שחזור מתלה פירושו שני ניתוחים באזורים שונים של הגוף, כך שנדרש תהליך החלמה בשני המקומות וקיים סיכון לפגיעות תפקודיות באזור ממנו הוצא השריר.

שחזור עם שריר מהבטן

בניתוח שחזור עם שריר מהבטן, הנקרא מתלה בטן, משתמש המנתח בחלק משריר גדול אשר עובר במרכז הבטן – מעצם החזה עד עצם האגן התחתון. ניתוח כזה מוכר כמתלה TRAM (בגלל השימוש בשרירTransverse Rectus AbdominisMuscle).

סוג זה של ניתוח אינו מתאים לנשים הסובלות מסוכרת, למעשנות כבדות, לנשים בעלות משקל גבוה מאוד, או לנשים שעברו הקרנות.

בשחזור מעבירים מהבטן אל דופן בית החזה חלק מהשריר, כולל השומן שמתחתיו והעור העוטף אותו ומערכת אספקת הדם שלהם. בשיטה זו לא משתמשים בתותב סיליקון אלא רק בשריר ושומן מאזור הבטן מהם ניתן לעצב את השד המשוחזר. ניתוח זה נחשב למורכב וארוך, והוא כרוך בכאבים ומוגבלות תנועה במשך כשלושה עד ארבעה שבועות, ולעתים אף יותר. אי הנוחות בעקבות ניתוח כזה רבה יותר מאשר בעקבות ניתוח שחזור עם שריר מהגב, וגם ההחלמה היא איטית יותר. מדובר למעשה בשני ניתוחים (בבטן ובשד) המתבצעים תחת אותה הרדמה. בעקבות הניתוח קיימות הגבלות זמניות בתפקוד היום יומי. יש קושי בהפעלת היד, ובגלל הצורך לקחת שריר או חלקו מהבטן ייגרם קושי במשך מספר שבועות בהרמת חפצים ובנשיאת משאות. יחד עם זאת, למרות חוסר הנוחות, ניתן להגיע לתוצאות קוסמטיות טובות ביותר.

קיימת אפשרות שהכאבים המתעוררים באזור הוצאת המתלה – בין אם בבטן ובין אם בגב – יהפכו להיות מתמשכים ובעלי אופי כרוני, ומלווים בקשיי תפקוד. זכרי גם שבאזור הוצאת השרירים תישארנה צלקות.

שחזור עם שריר מהגב

מתחת ללהב הכתף בגב קיים שריר גדול הנקרא latissimus dorsi. לשם ביצוע שחזור שד כורתים את השריר עם העור העוטף אותו אך משאירים את המתלה מחובר לגוף בקצה הקרוב ביותר לבית השחי. גם עורק הדם הראשי המזין את השריר נשאר מחובר. לאחר מכן מסובבים את המתלה ומשחילים אותו לחזית הגוף דרך חתך שעושים מתחת לבית השחי, כנגד דופן בית החזה. מתחת למתלה השריר מוכנס תותב עם ג'ל סיליקון אשר יוצר את השד המלאכותי. מדובר למעשה בשני ניתוחים המבוצעים באותה הרדמה – ניתוח בגב לשם לקיחת שריר, וניתוח השחזור והכנסת שתל הסיליקון.

חשוב לדעת – אחרי ניתוח כזה השריר הנותר בגב לא יתפקד כמו קודם.

לאחר הניתוחים עלולים להתעורר קשיים בהפעלת היד. באופן זמני יש קושי הנובע מהוצאת בלוטות הלימפה מבית השחי, ובאופן קבוע נובע הקושי מהוצאת השריר או חלקו מהגב.

סיבוכים וסיכונים אפשריים מיידיים בשחזור על ידי מתלה 

זיהומים – מיד עם תום הניתוח תקבלי סדרת טיפול באנטיביוטיקה, יחד עם זאת חשוב שתהיי על המשמר במעקב אחר סימני זיהום. אם את מבחינה באדמומיות, נפיחות או הפרשות מהפצע – עדכני את הרופא המטפל. סימן נוסף לזיהום הוא עלייה בחום הגוף. זכרי שקל יותר לטפל בזיהום בשלביו הראשונים ולכן הקפידי לדווח על כל שינוי בו את מבחינה.

הצטברות נוזל הפרשה – את הצינורות (נקזים) שחוברו לאזורי הניתוח(ים) מסירים בדרך כלל לאחר מספר ימים. יחד עם זאת דם או נוזלים עלולים להמשיך להצטבר סביב הפצעים. כמויות קטנות ייעלמו מעצמן בדרך כלל, אך במקרה של כמויות גדולות יצטרכו אחות או המנתח לשאוב את הנוזלים באמצעות מזרק.

דליפה של סיליקון – במקרה של שילוב תותב בניתוח מתלה עם שריר מהגב יש לקחת בחשבון את הסיכונים הכרוכים בשתלים.

כאבים ואי נוחות – את עלולה להמשיך להרגיש נוקשה וכואבת, במיוחד במהלך ביצוע תרגילי התעמלות, אך תחושות אלו ייעלמו בהדרגה. תרופות משככות כאבים עשויות לעזור. אם תהליך ההגלדה מלווה בגירוי הקפידי לא לגרד את הפצעים. את עשויה להרגיש בעקצוצים ביד או בזרוע בצד המנותח או באבדן תחושה כתוצאה מפגיעה עצבית בבית השחי, במיוחד אם הניתוח שלך היה מסוג מתלה גב. תחושת העקצוץ תיעלם לרוב לאחר זמן מה, למרות שיש מקרים שחוסר התחושה נמשך מספר רב של חודשים. אם הניתוח שלך היה מסוג מתלה בטן קרוב לוודאי שתרגישי אי נוחות כאשר תתכופפי, תשתעלי או תתעטשי במשך מספר שבועות לאחר הניתוח. היי רכה ומתחשבת עם עצמך ותמכי בפצע בעזרת הידיים אם עליך להתנועע בצורה אשר גורמת לך כאבים.

סיבוכים וסיכונים אפשריים ארוכי טווח בשחזור על ידי מתלה 

אם את מבחינה בהצטמקות השד החדש או חשה בהתנפחות או באי נוחות סביבו דווחי על כך לרופא או לאחות המטפלים בך.

חוסר אחידות – מספר חודשים יחלפו עד שהשד החדש שלך יתייצב במקומו. רק אז תוכלי לשפוט האם את מרוצה וטוב לך עם המראה והתחושה של השד החדש שלך ועד כמה הוא תואם לשד השני שלך. אם אינך מרוצה מדמותו של השד החדש – גודל, צורה, נפילה, מיקום הפטמה – זכרי שבכל התופעות האלו ניתן עדיין לטפל. את עשויה לרצות בניתוח נוסף לשד החדש או לשד השני כדי להתאימם אחד לשני בצורה טובה יותר, אך בכל מקרה היעזרי בחוות דעת מומחה לפני שתקבלי החלטה.

שבר בטן – הסרת השריר לשם ביצוע שחזור מתלה בטן גורמת להיחלשות דופן הבטן ועלול להתפתח שבר. על מנת למנוע תופעה זו משתמשים לפעמים ברשת לחיזוק דופן הבטן.

בקע בניתוח גב עליון – בניתוח בו נלקח שריר מהגב העליון עלול להיווצר שם בקע קבוע בגלל הוצאת השריר או חלק ממנו.

שחזור עם עור ושומן בטכניקת מיקרו-כירורגיה ללא שימוש בשריר – DIEP

בשיטה זו משתמשים בשומן, עור וכלי דם מאזור הבטן מבלי לפגוע בשריר הבטן ומבלי להעביר חלקים ממנו לשד. בניתוח מחברים את כלי הדם של הרקמה המועברת מהבטן אל כלי הדם של אזור החזה, בשיטות מיקרוכירורגיות (ניתוח בעזרת מיקרוסקופ). מלבד השמירה על שלמות דופן הבטן, דבר שפוגע פחות ברקמות שמסביב ומקצר את תהליך ההחלמה, מתאפשר גם עיצוב מוצלח יותר של השד המשוחזר. שיטה זו מפחיתה את תופעות הלוואי, הכאבים והתחלואה לאחר הניתוח, ומאפשרת להגיע לתוצאות טובות יותר מבחינת עיצוב השד. בשיטה זו נעזרים בטכניקת מיקרו-כירורגיה. את השיטה ניתן ליישם לגבי כל אישה שמתאימה לשחזור עם מתלה שריר בטן, כלומר שיש לה די שומן ועור, והבטן שלה אינה צלקתית מדי. השיטה אינה מתאימה לנשים רזות במיוחד או לנשים מעשנות, שכלי הדם שלהן צרים ופחות גמישים.

ניתן לבצע שחזור שד מיקרו-כירורגי גם עם מתלים מחלקי גוף אחרים: מתלה הנלקח מהחלק העליון או התחתון של הישבן, ומתלה הלקוח מאזור האגן העליון, מתחת למותן.

יתרונו של מתלה הלקוח מהישבן הוא במיקומה המוסתר של הצלקת ובאפשרות לקחת שומן/חומר מילוי לשד בכמות גדולה. החסרון הוא בכך שהניתוח במקרה זה ארוך ומורכב ודורש מיומנות גבוהה במיוחד מהמנתח.

מתלה הלקוח מהאגן העליון מתאים לנשים שיש להן שומן רב באזור זה והוא בנוי מעור ושומן בלבד. יתרונו העיקרי בכך שניתן להשתמש בו גם במקרה שהאישה כבר עברה שחזור קודם עם מתלה מדופן הבטן.

הניתוח אורך זמן רב יותר מניתוחי מתלה השריר, דבר שעלול לגרום לסיבוכים. לפני קבלת ההחלטה על ביצוע שחזור בשיטה המיקרו-כירורגית וודאי את מידת ניסיונו ומיומנותו של הרופא בביצוע ניתוחים בטכנולוגיה זו.

שחזור שד באמצעות מכשיר ה-BRAVA

בשיטה זו השחזור נעשה בשלבים מאוחרים, כלומר לא במעמד ניתוח כריתת השד (מסטקטומי).

שחזור השד נעשה באמצעות הזרקות שומן עצמי לאיזור השד, בדרך המאפשרת מרקם ומראה הדומים מאד לרקמת השד הטבעית.

השיטה מתאימה גם לנשים שעברו הקרנות לאיזור החזה. 

למידע נוסף על השיטה

אונקופלסטיקה – כריתה משמרת עור ועיצוב מיידי של השד

אחת הטכניקות שהתפתחה בשנים האחרונות היא הטכניקה האונקופלסטית, כריתה משמרת עור. מדובר בניתוח המשלב הסרה של הגידול והערכת מצב בלוטות הלימפה על ידי הכירורג האונקולוגי, יחד עם עיצוב מיידי של השד על ידי המנתח הפלסטי, במהלך אותו ניתוח. באונקופלסטיקה, לאחר הוצאת הגידול והשארת שוליים נקיים הצוות המנתח "מעצב מחדש" את רקמת השד מתחת לעור, וכן מבצע הזזה של הפטמה. בסופו של דבר נוצר שד קטן יותר מכפי שהיה קודם לכן, ונדרשת התאמה סימטרית של השד השני בגודל ובצורה, באותו הניתוח.

אם את שוקלת לבחור באונקופלסטיקה, עלייך להתייעץ מראש עם אונקולוג, כירורג שד וכירורג פלסטי, כבר בשלב תכנון הטיפול.

הטכניקה האונקופלסטית מתאימה הן לאחר כריתה חלקית והן לאחר כריתה מלאה. 

בכריתה מלאה, הטכניקה האונקופלסטית מאפשרת לשמר עודפי עור מהשד לצורך השחזור. השחזור מתבצע על ידי משתל מלאכותי (עם או בלי מותחן) או רקמה מהגוף. 

בכריתה חלקית, האונקופלסטיקה משלימה את החסר באמצעות רקמה מהגוף או על ידי ארגון מחדש של הרקמות הסמוכות לכריתה. הניתוח האונקופלסטי מבוצע על ידי צוות רב-תחומי, הכולל אונקולוג, כירורג כללי המתמחה בכירורגיה של השד, כירורג פלסטי המתמחה בשחזור שד, רדיולוג (מומחה לקרינה). משך הניתוח ארוך יותר מניתוח רגיל. מבחינת הסיכון להישנות המחלה, כריתה משמרת עור אינה שונה מכריתה רגילה, ע"פ הנחיות ה-NCCN בארה"ב.

שחזור פטמות ועטרה

זהו השלב האחרון בשחזור. אם תבחרי לשחזר פטמות, תוכלי לעשות זאת כשלושה חודשים לאחר שחזור השד, כאשר התאוששת מהניתוח והשד המשוחזר קיבל את צורתו הסופית. הדרך הקלה והמקובלת היום לביצוע שחזור פטמה היא על ידי שימוש בעור של השד המשוחזר עצמו. הרופא יעשה חתכים עדינים במקום של הפטמה ויתפור את החיתוך בתפרים עדינים ביותר, ותוך כדי כך "יפסל" את צורת הפטמה. דרכים נוספות לביצוע שחזור פטמה הן לקיחת עור מתוך הפטמה של השד הביולוגי הבריא, או מעור שנלקח מאחורי האוזניים. בפטמה המשוחזרת (בכל שיטה) אין מערכת עצבים ואין תחושה של השפעות חיצוניות כמו מגע ושינויי טמפרטורה.

הדרך המקובלת ביותר היום לשחזור העטרה (הילה, המעגל הכהה סביב לפיטמה,Areola) היא על ידי קעקוע, ובכך נחסך הצורך בניתוח נוסף. אפשרות אחרת היא לקיחת שתל מעור המפשעה, מקום בו העור כהה יותר.אפשרות נוספת הינה איפור קבוע שיקומי- תוכלי לקרוא על כך כאן.

קיימת אפשרות גם להדביק פטמות מסיליקון, באופן זמני עד לניתוח שחזור פטמות או באופן קבוע. הפטמות מוצמדות לגוף בדבק ארעי או קבוע, ומיוצרות בהתאמה אישית. לפרטים: Pink Perfect (מיכל קולט ארבל).

בשיחה עם הרופא כדאי שתבררי האם הוא יהיה זה שיבצע את שחזור העטרה, ואם לא הוא – מי יבצע? בדקי האם זה מתאים לך. תהיה שיטת השחזור אשר תהיה, בכל מקרה הפטמה והעטרה לא יהיו שוות בצורתן בגודלן ובצבען לפטמה ולעטרה הביולוגיות, כמו שהשד המשוחזר לא יהיה שווה לשד הביולוגי. תהליך השחזור יכול להסתיים גם ללא שחזור הפיטמה והעטרה, על פי בחירתך.

התאוששות לאחר הניתוח (בטכניקות השחזור השונות)

כאשר תתעוררי מההרדמה תמצאי את השד החדש שלך חבוש. תראי גם קרוב לוודאי צינורות/נקזים מחוברים לאזור הניתוח המיועדים לנקז את עודפי הדם והנוזלים. כמו כן תקבלי טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים. 

כאבים הם חלק בלתי נפרד מכל ניתוח ועל מנת להקל עלייך תקבלי תרופות משככות כאבים. אם למרות התרופות תמשיכי לסבול מכאבים ספרי על כך לצוות המטפל שישתדל לעזור לך בדרכים אחרות.

תהליך ההחלמה שלך תלוי במידה רבה בסוג השחזור שהתבצע. בעקבות ניתוח עם מותחן או שתל תצאי קרוב לוודאי מהמיטה לאחר מספר שעות ותוכלי לחזור הביתה למחרת הניתוח או כעבור מספר ימים. אם הניתוח שלך מורכב יותר תארך גם ההחלמה זמן רב יותר, ותצטרכי לשהות בבית החולים שבוע ואף יותר.

כאשר תחזרי הביתה תצטרכי לשמור על עצמך ולחזור לשגרה בצורה הדרגתית. גם קצב החזרה לשגרה מותנה בסוג ניתוח השחזור שעברת וביכולת גופך להתאושש. יהיה עלייך להקפיד שהפצעים יישארו יבשים עד להגלדתם המלאה. המנתח ינחה אותך גם כיצד לנהוג לגבי מתיחות, כפיפות, הרמת משקל ונהיגה במהלך ההחלמה, וכן יינתנו לך תרגילי התעמלות לשימור כושר התנועה של הזרועות והכתפיים. האחות או המנתח ייעצו לך גם לגבי החזייה שיהיה עליך ללבוש כתמיכה לשד החדש וכיצד לעסות את אזור השד על מנת לשמר את העור רך ובמצב טוב.

כל עוד הפצעים מגלידים תרגישי בוודאי נפיחות ורגישות באזור השד החדש, אך דעי שאלו תופעות נורמליות. בנוסף לכך זכרי שכמו כל ניתוח המתבצע בהרדמה כללית גם ניתוח השחזור יגרום לך להיות עייפה יותר ויכולתך לבצע את כל אותם דברים להם היית רגילה לפני הניתוח תהיה נמוכה יותר. תופעות אלו הן זמניות ויחלפו עם הזמן. היי סבלנית, אך אם את מוטרדת או מודאגת ביחס לתהליך ההחלמה פני לצוות הרפואי המטפל בך.

בדיקת השדיים לאחר הניתוח (בטכניקות השחזור השונות)

גם לאחר ניתוח השחזור, בכל טכניקה שהיא, חשוב שתמשיכי לבדוק את שדייך. כאשר השד החדש שלך יתייצב, למדי להכיר איך הוא נראה ואיך את מרגישה אותו, בדיוק כפי שעשית לגבי השד הטבעי. אם את מרגישה בשינוי כלשהו באחד משדייך עליך לדווח על כך לצוות הרפואי המטפל בך.

בעת בדיקת השד החדש שימי לב להתקשויות היכולות להעיד על היווצרות התכווצויות קופסיות (קפסולריות), לנפיחות, לגושים או בליטות, לקרעים בשתל מתחת לעור, ולכאב או אי נוחות סביב הצלקת או מתחת לבית השחי. עליך להמשיך לעשות סריקת ממוגרפיה לשד הטבעי שלך ולבדוק את הרקמה הביולוגית שנותרה בשד החדש (המשוחזר) במידה שעברת ניתוח כריתה חלקית עם שחזור חלקי. במידה שעברת שחזור עם שתל יש ליידע את מבצע הממוגרפיה על מנת שהבדיקה תותאם לשד עם שתל. באישור שנתן  ה FDA בארה"ב לאחת מיצרניות שתלי הסיליקון לשווק את המוצר צויין, כי על הנשים שבגופן שתלי סיליקון לעבור בדיקות MRI תקופתיות על מנת לוודא שלא ארע "קרע שקט" במעטפת הסיליקון. בהנחיות דובר על בדיקה ראשונה שלוש שנים לאחר הניתוח, ולאחר מכן בדיקה מידי שנתיים.

על פי האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית על נשים שעבו שחזור שד  עם שתלי סיליקון להגיע לבדיקה אצל המנתח הפלסטי אם חלפו 10 שנים מאז ניתוח הכנסת המשתלים.

כל הנשים שחלו בסרטן השד חייבות לעבור בדיקות תקופתיות לאיתור סימנים של תאי סרטן ומבחינה זו נשים שעברו שחזור שד אינן יוצאות מן הכלל. יחד עם זאת זכרי שביצוע שחזור השד לא יגדיל את סיכוייך לשובה של המחלה.

עודכן לאחרונה במרץ 2024