סריקות – ממוגרפיה, PET, MRI ועוד

ההסברים הבאים נועדו לעזור לך להכיר את המושגים, להבין מה מטרת הבדיקה ולמה את יכולה לצפות.

זה לא אומר שתצטרכי לבצע את כל הבדיקות.

ממוגרפיה

צילום רנטגן של השד המבוצע במטרה לאתר גושים חשודים. השד נלחץ בין שני לוחות מיוחדים והצילומים מבוצעים מזוויות שונות. לחיצת השד גורמת לאי נוחות ולעתים אף לכאב אך מדובר בפרקי זמן של שניות בלבד.

סריקת הממוגרפיה מתבצעת ברמת קרינה נמוכה. רוב המרכזים הרפואיים משתמשים בממוגרפיה דיגיטלית. טכנולוגיה זו שיפרה את איכות הדימות והפענוח תוך שמירה על רמת קרינה מזערית. תוצאות הבדיקה מתקבלות על גבי דיסק דיגיטלי ונשמרות במחשב. מומלץ לשמור אותן כדי שניתן יהיה להשוותן עם תוצאות סריקות ממוגרפיה בעתיד. במידה שביצעת ממוגרפיה בעבר במכון אחר, יש להביא צילומים קודמים לבדיקה.

בישראל זכאית כל אישה מגיל 50 עד 74 לסריקת ממוגרפיה אחת לשנתיים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. במידה שהאישה נמצאת בקבוצת סיכון לסרטן השד, או קיימות סיבות רפואיות אחרות, יומלץ על ביצוע ממוגרפיה גם בגיל צעיר ו\או מבוגר יותר, ולעתים קרובות יותר.

בשנת 2018 פורסם מחקר במסגרת כנס ה- Radiological Society of North America) RSNA) שממצאיו תמכו בהמשך ביצוע בדיקות ממוגרפיה גם לנשים בגיל 75 ומעלה (גם בגילאים המבוגרים 98% מקרב הנשים שאובחנו עם סרטן שד עברו ניתוח להסרת הגידול). למידע נוסף על המחקר.

בארה"ב ממליצים האגודה האמריקנית לסרטן והקווים המנחים של ה-NCCN על ביצוע ממוגרפיה אחת לשנה החל מגיל 45 כבדיקת סקר לאוכלוסייה. איגוד הרדיולוגים האמריקאי ממליץ על קיום בדיקת ממוגרפיה מגיל 40.

מתי בחודש כדאי לבצע את הממוגרפיה?

לנשים בגיל הפוריות מומלץ לקבוע את מועד הבדיקה ל-7-14 ימים מראשית מחזור הווסת, מצב בו רקמות השדיים פחות נפוחות ורגישות ללחץ, על מנת להפחית את אי-הנוחות או הכאב הכרוך בבדיקה, ועל מנת לאפשר תוצאת בדיקה טובה יותר.

כדאי לדעת: הממוגרפיה נחשבת לאמצעי יעיל להפחתת התמותה מסרטן השד. יחד עם זאת, לממוגרפיה כבדיקת סקר יש מגבלות, לעיתים היא עלולה להחמיץ נוכחות של גידול, במקרים אחרים ממוגרפיה עלולה להביא להמשך בירור, בכלל זה ביופסיה, במקרים בהם בסופו של דבר לא היה גידול. על האישה להיות מיודעת על המגבלות והיתרונות של הממוגרפיה. כך, במידה והתוצאה המתקבלת היא כי השד צפוף, יש צורך בבדיקות נוספות.

חשוב להראות את תוצאות הבדיקה לכירורג.ית.

ממוגרפיה ואולטרסאונד לשד צפוף (סמיך)

מבנה שד צפוף (סמיך, פיברוטי, פיברוגלאנדולרי) מכיל שיעור גבוה יחסית של רקמת חיבור ורקמה בלוטית. מבנה זה מוריד את רמת הרגישות של סריקת הממוגרפיה לבדה, היות שצפיפות השד עלולה להסתיר גידולים קטנים ולעכב את גילויים. חשוב שנשים, צעירות או מבוגרות, ידעו האם מבנה השד שלהן צפוף, על מנת שיבצעו בדיקות נוספות כהשלמה לממוגרפיה.

בדיקה באמצעות אולטרסאונד, או אולטרסאונד אוטומטי תלת מימדי (ABUS) עשויה לסייע כהשלמה לממוגרפיה בנשים עם שד צפוף. אולטרסאונד תלת מימדי אינו מכסה את אזור בית השחי ונדרשת השלמה באולטרסאונד רגיל. למידע נוסף בנושא. ממוגרפיה בשילוב הזרקת חומר ניגוד (מפורט בהמשך) או ממוגרפיה במכשיר טומוסינטזיס יכולה אף היא לסייע בהגדלת יכולת האבחון. לאחרונה מוצעת בדיקת דם, אוקטבה פינק, להשלמת הממוגרפיה במקרים שהתשובה אינה ברורה.

רוב הנשים אינן יודעות האם השדיים שלהן נחשבים צפופים או לא וגם אם לעיתים תוצאות בדיקת הממוגרפיה יכללו את צמד המילים "רקמה פברוגלנדולרית", אין מי שיסב את תשומת לב האישה למשמעות המילים ולעובדה שנדרש המשך בירור.

על פי הנחיות משרד הבריאות לכלל קופות החולים והמכונים, המבצעים את בדיקות הממוגרפיה, יש לכלול בסיכום הכתוב של ממצאי הבדיקה הנמסרים לכל נבדקת בעלת שד צפוף הסבר בשפה ברורה על התופעה, מידע על צפיפות השד ודרגתה לפי סיווג BI-RADS, ליידע אותה שיש להתייעץ עם הרופא המפנה באשר למשמעויות של שד צפוף ולצורך בבדיקה משלימה (אולטרסאונד או אחרת). כמו כן, על קופת החולים או המכון יהיה לידע בדבר ממצאי הבדיקה את הרופא המטפל.

להלן משמעות דירוג BI-RADS להערכת צפיפות השד:

שד שומני כמעט לחלוטין
צפיפויות פזורות – הרקמה הפיברוגלאנדולרית (רקמת חיבור ורקמה בלוטית) מהווה 25-50% מהשד
רקמה צפופה באופן הטרוגני – הרקמה הפיברוגלאנדולרית מהווה 51-75% מהשד, דבר שמקשה על אבחון גושים קטנים
רקמה צפופה מאוד – הרקמה הפיברוגלאנדולרית מהווה למעלה מ-75% מהשד, דבר שעלול להביא להחמצת גידולים סרטניים

בתוצאות הממוגרפיה מופיע בד"כ מדד BIRADS, המבטא את הסיכוי לממצא ממאיר לפי הערכת הרדיולוג המפענח.

משמעות התוצאות:

0 – אין די נתונים, חסר. יש צורך בהשלמת הבדיקה

1- בבדיקה לא נמצאו כל ממצאים

2- ממצא שפיר

3- ממצא כנראה שפיר, למעקב

4- חשד לממאירות, יש לשקול ביופסיה

5- חשד גבוה לממאירות

6 – (לאחר ביופסיה) ממאירות מוכחת בביופסיה

לעוד שאלות ותשובות בנושא בדיקת הממוגרפיה

ממוגרפיה במהלך הריון או הנקה

הבעיה העיקרית עם אבחון סרטן שד במהלך הריון היא החשש לאבחון מאוחר. לכן חשוב לבצע בדיקות שגרתיות גם במהלך ההיריון ולאחר מכן גם בתקופת ההנקה.

אם גוש חשוד מתגלה במהלך תקופת ההנקה אסור לדחות את ביצוע בדיקת הממוגרפיה או כל בדיקת הדמיה אחרת. אם את מיניקה תידרשי בדרך כלל לרוקן את השד מחלב (על ידי הנקה או בעזרת משאבה) לפני ביצוע הסריקה, ובכך לשפר את איכות התמונה המתקבלת.

למידע נוסף על סרטן השד והריון

ממוגרפיה לנשים עם שתלים

אצל נשים שעברו ניתוחים קוסמטיים או שיחזורי שד עם שתלי סיליקון או שתלי סליין (מים פיזיולוגיים) עלולות להתעורר בעיות כאשר יש צורך לבצע ממוגרפיה. קיים סיכון לפגיעה בשתל עקב הלחץ המופעל עליו במהלך ביצוע ממוגרפיה. לעתים יש חשש שהשתל "חוסם" את סריקת הממוגרפיה ולא ניתן לראות איזורים בשד ה"מוסתרים" על ידו. על כן, חשוב ליידע את מבצע הבדיקה על קיום השתלים על מנת שיכוון את המכשיר לרמת לחץ מופחתת. יש להיבדק באופן קבוע על ידי כירורג שד, ולפי הצורך לבצע סריקת אולטרסאונד. נשים עם שתלים נקראות לבצע בדיקת אם.אר.איי MRI מידי מספר שנים (מפורט בהמשך).

ממוגרפיה עם חומר ניגוד

Contrast Enhanced Mammography – זוהי בדיקה ניסויית המשלבת סריקת ממוגרפיה עם הזרקה בעירוי של חומר ניגוד – יוד. הבדיקה מומלצת לנשים עם שד צפוף. במקרה הצורך משלימה אותה בדיקת אולטרסאונד. הבדיקה מוצעת במסגרת מחקר במרכז הרפואי שיבא. לפרטים נוספים באתר שיבא.

ממוגרפיה תלת מימדית – טומוסינתזיס

מכשיר ממוגרפיה בטכנולוגיה חדשה, המיועד לשיפור האבחון המוקדם. המכשיר מבצע סריקה תלת מימדית של רקמת השד, החודרת את כל שכבות השד, מבלי שהרקמות יסתירו זו את זו. כך הוא מסוגל לאבחן ממצאים קטנים מאוד, ובין השאר, יכול לתת מענה מדויק יותר לנשים עם מרקם שד צפוף, המהווה מגבלה בממוגרפיה רגילה. הבדיקה כרוכה , לעיתים, במנת קרינה גדולה יותר מאשר בממוגרפיה "רגילה".

ממצאים בממוגרפיה

במידה שהממוגרפיה מעידה על הימצאות גוש בשד, מופנית האישה לבדיקות הדמיה נוספות על מנת לעמוד על טיבו. במידת הצורך תופנה לביצוע ביופסיה.

לעיתים נראות בממוגרפיה הסתיידויות בשד. אלו הם משקעים של קלציום-סידן ברקמת השד, המופיעים כנקודות בממוגרפיה. הסתיידויות נחלקות לשני סוגים עיקריים – עדינות וגסות. התופעה נפוצה בקרב נשים, בעיקר לאחר גיל המעבר. בדרך כלל הסתיידויות בשד אינן סרטניות. יחד עם זאת, סוגים מסוימים שלהן עלולים להוות סימן לתחילה של תהליך סרטני. במקרים אלו יש לבצע בדיקות נוספות.

אולטרסאונד שד

סריקה באמצעות גלי קול בתדרים גבוהים ללא קרינה, היוצרת תמונה של השד. שיטה זו יעילה במיוחד להבחנה בין ציסטה (גוש המכיל נוזלים) לבין גוש סולידי (מוצק), ולהערכת גודלו של הגוש. השיטה אינה יעילה בזיהוי גושים קטנים במיוחד. הסריקה אינה כואבת ואורכת מספר דקות בלבד.

סריקת האולטרסאונד מהווה אפשרות בדיקה משלימה לכל אישה בכל גיל, ובפרט לנשים מתחת לגיל 40 שסריקת ממוגרפיה פחות מתאימה להן, לנשים עם מבנה שד צפוף (פיברוגלנדולרי), למעקב בזמן הריון ועוד.

למידע על שד צפוף ואולטרסאונד אוטומטי תלת מימדי.

אמ.אר.איי של השד – MRI

בדיקת MRI לשד נקראת MRM – Magnetic Resonance Mammography. זוהי סריקה באמצעות מגנט רב עוצמה הנותנת תמונה תלת ממדית של השד. סורק MRI רגיש יותר מאשר ממוגרפיה רגילה לאבחון מצבים חריגים ברקמות רכות, והשימוש בו מאפשר קבלת מידע חשוב המשלים את התוצאות שהתקבלו באמצעי האבחון הראשוני – ממוגרפיה.

אמצעי זה הוכיח רגישות גבוהה באבחון סרטן שד חד מוקדי או רב מוקדי, בעיקר אצל נשים עם רקמת שד סמיכה. עקב כך נחשבת טכניקה זו ליעילה במיוחד לאבחון סרטן שד אצל נשים צעירות (שרקמת השד שלהן בדרך כלל סמיכה).

יחד עם זאת חשוב לזכור שבגלל הרגישות הגבוהה של אמצעי אבחון זה הוא מתאפיין באחוז גבוה יחסית של "עודף אבחון", כלומר אבחון גידול סרטני גם במקרה שבו הגידול אינו קיים בפועל (false-positive).

הבדיקה לא אומצה בעולם כאמצעי סקר לאבחון גידולים בשד, אלא משתמשים בה לאבחון רק במקרים מיוחדים, בגלל בעיית "עודף האבחון", כמו גם מחירה הגבוה והזמינות הנמוכה של המכשיר.

MRI נחשבת טכניקה יעילה ומתאימה במקרים הבאים:

לנשים בסיכון גבוה – נשאיות מוטציות בגנים BRCA, נשים שטופלו בצעירותן נגד לימפומה מסוג הודג'קינס, נשים שיש להן קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד. טכניקה זו יעילה במיוחד גם אצל נשים שיש להם רקמת שד צפופה (צעירות).
בעת מתן טיפול כימותרפי לפני ניתוח – בעזרת ה-MRI ניתן לקבוע במדוייק את גודל הגידול ולזהות את מערכת כלי הדם שלו לפני ובמהלך הטיפול ובכך להעריך את מידת ההשפעה שלו.
לאיתור גידול בשלביו הראשוניים לפני ניתוח הסרה חלקית.
לאבחון סרטן שד מסוג lobular carcinoma (סרטן המתפתח באונות של צינורות החלב בשד), אותו בדרך כלל קשה מאד לאבחן באמצעות ממוגרפיה בלבד. סוג זה של סרטן שד מאופיין בהיותו רב מוקדי או בשני השדיים.
אבחון סרטן שד אצל נשים עם שתלים בשדיים. MRI גם מאפשר לבדוק חשד לדליפות בשתלים. על-פי הנחיות מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) על נשים בעלות שתלי סיליקון להיות במעקב MRI לאורך חייהן על מנת לאבחן קרעים במעטפת השתל.
אפיון מדויק והבחנה בין צלקות שלאחר ניתוח לבין הישנות מקומית של הסרטן.

בטכנולוגיית ה-MRI לא קיימת סכנת קרינה מייננת, על כן ניתן לחזור ולבצע את הבדיקה לפי הצורך ללא סיכון בטיחותי.

כיצד מתבצעת הבדיקה?

במהלך הבדיקה המטופלת שוכבת על הבטן כאשר השד נתון בתוך "סליל" (breast coil). יש לשכב ללא תזוזה בתוך תא מוארך לפרק זמן של כ- 30 דקות. לאחר שמסיעים את שולחן הסריקה למרכז המגנט מוחדר נוזל ניגוד לווריד למשך שלב איסוף המידע.

מכיוון שהסורק רועש מאד ניתן להשתמש באטמי-אוזניים או אוזניות. עקב העוצמה המגנטית הגבוהה של התא יש להסיר מהגוף כל דבר העשוי מתכת. בעלי קוצב לב אינם יכולים לעבור את הבדיקה.

בעזרת פענוח ממוחשב ניתן להפיק עקומות דינמיות של התוצאות. התוצאות מהמחשב בלוויית התמונות המתקבלות בסריקה מועברות לפענוח על ידי מומחה.

בדיקת MRI לשד מתבצעת ברוב המרכזים הרפואיים בישראל.

למידע על התוויות לביצוע בדיקות שד בתהודה מגנטית MRI במסגרת סל השירותים.

סריקת CT PET

סריקת פאט – Positron Emission Tomography – היא אמצעי אבחון רדיולוגי, שמטרתו לאתר תהליכים המתרחשים במערכות הגוף השונות על ידי אפיון ביוכימי של שינויים מטבולים (שינויים בשיעור ובקצב חילוף החומרים בגוף). מטרתה לאבחן גידולים (או גרורות) בשלבים ראשוניים, ובהתאם לכך להתוות את הטיפולים המתאימים. שימוש נוסף הוא כאמצעי מעקב במהלך הטיפולים לבדיקת מידת יעילותם במחלה גרורתית, או פיזור לבלוטות לימפה.

טכנולוגיית הPET CT מהווה הרחבה של יכולות אמצעי הדימות האחרים דוגמת MRI ו-CT. בניגוד לאמצעים אלו, המבצעים סריקה אנטומית של הגוף, טכנולוגית הפאט מאפשרת הערכה של שינויים כימיים ופיזיולוגיים הקשורים במטבוליזם של הגוף. שינויים אלה מקדימים פעמים רבות את השינויים המבניים ברקמות, וכך בעזרת הפאט ניתן לאבחן שינויים פתולוגיים הרבה לפני שהם מתגלים על ידי שימוש בטכניקות CT או MRI.

מהלך הבדיקה

הבדיקה מתבצעת במרפאת חוץ ואינה מחייבת אשפוז. לקראת הבדיקה מקבלים הנחיות כיצד להתכונן לה מבחינת לבוש, אוכל שתייה ותרופות. מומלץ לשתות הרבה מים לפני הבדיקה, ובמיוחד לאחריה (כדי לשטוף את שאריות החומר הרדיואקטיבי המוזרק לגוף).

לפני התחלת הסריקה מזריקים לווריד תערובת של חומר רדיואקטיבי עם מרכיב טבעי של הגוף. החומר הרדיואקטיבי מתפשט בגוף ופולט אנרגיה ברמות שונות הנקלטות על ידי סורק הפאט. משך ההתפשטות של החומר הרדיואקטיבי הוא 30-60 דקות, שלאחריהן מתחילה הסריקה הנמשכת כ-30-45 דקות נוספות.

הבדיקה עצמה מתבצעת בתנוחה של שכיבה על מיטה הנמצאת בתנועה הלוך וחזור דרך סורק הפאט, שצורתו עיגול עם חור באמצע. סביב העיגול נמצאים החיישנים הקולטים את האנרגיה הנפלטת מהחומר הרדיואקטיבי שבגוף הנבדק\ת ומתרגמים אותה להדמיות המתקבלות.

במהלך ביצוע הבדיקה יש לשכב ללא תנועה. הבדיקה אינה כואבת והסיכונים מבחינת קרינה נחשבים לנמוכים. כמות הרדיואקטיביות שהגוף מקבל לביצוע סריקת PET מקבילה לכמות הקרינה של מספר צילומי רנטגן. אצל נשים בהריון או נשים מניקות חשוב לוודא שאכן יש צורך בביצוע הסריקה בגלל הסכנות לעובר או לתינוק.

מגבלות הבדיקה

אין להתייחס לסריקת פאט כאמצעי אבחון העומד בפני עצמו אלא כחלק ממכלול של אמצעים.

ביצוע הבדיקה ופענוח התוצאות חייבים להתבצע על ידי רדיולוג מומחה לפאט.

התוויות לסריקת פאט

הסריקה כלולה בסל שירותי הבריאות בישראל מאז שנת 2001 בהתוויות אונקולוגיות מסוימות (ריאה, המעי הגס, לימפומה, מלנומה ממאירה, גידולי ראש וצוואר, הושט, צוואר הרחם, סרטן ממקור ראשוני לא ידוע).

הסריקה נכללת בסל לגבי סרטן השד בהתוויות הבאות:

א. לצורך דירוג ודירוג מחדש (staging, restaging) בהישנות מקומית או גרורתית של המחלה.

ב. כבדיקת בסיס (baseline) בחולות עם מחלה מקומית מתקדמת, כאשר קיים חשד לפיזור גרורתי באמצעי דימות אחרים.

ג. ניטור תגובה לטיפול של סרטן מקומי מתקדם ובסרטן גרורתי, כאשר נשקל שינוי בטיפול.

סריקת פאט יכולה להוות אלטרנטיבה לא-פולשנית ולא מכאיבה להתערבות כירורגית שמטרתה לאתר בלוטות לימפה נגועות כאשר יש המלצה לבצע כריתה חלקית להסרת הגידול. על פי תוצאות סריקת ה-PET ניתן יהיה להחליט אצל מי אכן יש צורך לבצע ניתוח להסרת הבלוטות.

גלקטוגרפיה (דקטוגרפיה)

טכניקה של ממוגרפיה להערכת משמעותה של הפרשה דמית מהפטמה – הפרשה חלבית, צהובה או ירוקה, שבדרך כלל אינה קשורה לסרטן השד. הסיבה השכיחה ביותר להפרשה מהפטמה היא גידול שפיר הקרוי פפילומה. פחות מ- 10% מהמקרים של הפרשה לא-תקינה קשורים לסרטן השד. בבדיקה מכניסים קטטר קטנטן לתוך תעלת החלב המפרישה ומזריקים כמות קטנה של חומר ניגוד (צבע). לאחר מכן מבצעים צילומי ממוגרפיה נוספים. אם תוצאת הגלקטוגרפיה אינה תקינה, יומלץ על ביופסיה ניתוחית.

סריקת MBI

הבדיקה הניסויית Molecular Breast Imaging מיועדת לתת מענה לנשים בעלות צפיפות שד גבוהה או לנשים בסיכון גבוה לסרטן השד, ולמצבים של אי ודאות לגבי ממצאים שמתקבלים מאמצעי דימות אחרים. המכשיר מבוסס על טכנולוגיית הדמיה מולקולארית. הבדיקה כוללת הזרקה לווריד של חומר רדיואקטיבי. מוצעת במסגרת ניסויית בבתי חולים.

לצפיה בסרטון שבו פרופ' מירי סקלייר לוי, מנהלת היחידה לדימות שד בביה"ח שיבא מסבירה על השיטות השונות לבדיקת השד וההבדלים ביניהן – במסגרת התוכנית "חיים בריא" עם פרופ' רפי קרסו.

מחקר שוודי שפורסם ב- 2018 ערך השוואה בין בדיקות ממוגרפיה "רגילה" לבין בדיקות בממוגרפיה תלת מימד ומצא שהשימוש בממוגרפיה תלת מימד התגלו 34% יותר גידולים סרטניים מאשר בשימוש בממוגרפיה רגילה.

מחקר שוודי שפורסם ב- 2021, ושכלל אלפי נשים, מצא שהשימוש בממוגרפיה תלת מימד הפחית ב- 40% את המקרים של גידולים שהתגלו בין בדיקות סקר שגרתיות (גידולים שלרוב אגרסיבים יותר) בהשוואה לשימוש במכשירי ממוגרפיה רגילה.

תרמוגרפיה

תרמוגרפיה היא בדיקה שבה מצלמות קולטות את קרינת החום הנפלטת מהשד ויכולות להבחין באזורים חמים יותר על פני השד, אשר מצביעים על חשד לגידול. שיטה זו היא ללא קרינה והיא מתבססת על כך שגידולים סרטניים מתחלקים מהר יותר, המטבוליזם שלהם גבוה יותר ויש סביבם יותר כלי דם, כך שהם פולטים חום רב יותר הנקלט במצלמות.

לפי הודעת ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) מאוקטובר 2017, תרמוגרפיה אינה יכולה להיות תחליף לממוגרפיה כבדיקת סקר לגילוי מוקדם, גם לא בשד צפוף, אלא יכולה לשמש בדיקה משלימה. בהודעה נמסר עוד שאישה שעושה תרמוגרפיה במקום ממוגרפיה עלולה לפספס את חלון ההזדמנות לגילוי של סרטן שד בשלב המוקדם.

למידע על: ביופסיה, פתולוגיה ודם

סרטון הסבר על השיטות השונות לאבחון סרטן שד וההבדלים ביניהם – ד"ר מירי סקלייר לוי, מנהלת היחידה לדימות שד, בביה"ח שיבא במסגרת התוכנית "חיים בריא" עם פרופ' רפי קרסו