ביופסיה, פתולוגיה ובדיקות דם

ביופסיה

ביופסיה היא שם כולל להליך שבו לוקחים דגימת תאים מהשד לצורך אבחון האם הממצא החשוד הוא שפיר או סרטני. אנחנו יודעות שעצם המחשבה על הצורך בביופסיה עלולה להיות מדאיגה, אך זכרי שכ-80% מהגושים החשודים הם שפירים, ושביופסיה היא עדיין הדרך היחידה לקבל אבחנה מדויקת של סרטן השד.

קיימות מספר שיטות לביצוע ביופסיה, החל מהליך ניתוחי פתוח והמשך בשיטות חדשניות במינימום פולשנות. גורם חשוב המשפיע על השיקול באיזו שיטת ביופסיה לבחור הוא האם הגוש נמוש (בר מישוש) או לא.

חשוב שתכירי את כל האופציות הקיימות כדי שתוכלי לדון עם הרופא.ה המטפל.ת איזו מהן תתאים לך. 

כאשר הגוש המאובחן הוא נמוש וצריך לקבל אישור אם הוא ממאיר או שפיר מבצעים בדרך כלל ביופסיית מחט עבה (טרוקאט, ביופסית מחט/ליבה), המאפשרת גם את האפיון של הגידול ובדיקת קולטנים (רצפטורים).

בעצם ביצוע ביופסיה יש סיכון מסוים בהיווצרות צלקת אשר עלולה להקשות על איתור סרטן בעתיד. חשוב על כן להימנע מביופסיה מיותרת העלולה לנבוע מפרשנות מוטעית של צילומי הממוגרפיה.

שיטות לאיסוף הדגימה

ביופסית מחט עבה – טרוקאט Trucut, ביופסית ליבה/מחט CNB – Core Needle Biopsy

בבדיקה זו נעזרים במחט חלולה המופעלת בעזרת קפיץ לשם איסוף דגימת רקמה מהגוש החשוד. הרופא מחדיר את המחט מספר פעמים על מנת לאסוף כמות מספקת של דגימת תאים מהשד. לרוב מבוצעת הביופסיה תחת אולטרסאונד. הבדיקה מבוצעת בהרדמה מקומית במרפאה, ובעקבותיה יתכן שיהיה כאב בשד, ודימום מקומי החולף עם הזמן. הביופסיה אינה מחייבת תפרים או אשפוז. דגימות הרקמה נשלחות לבדיקה פתולוגית.

ביופסית מחט דקה (FNA – Fine Needle Aspiration)

מבוצעת לעיתים רחוקות. במהלכה שואבים מהגידול נוזל באמצעות מזרק ומחט מאד דקה. אין צורך בהרדמה וביצוע הבדיקה אינו מחייב חדר ניתוח.

FNA נחשבת לשיטה יעילה במקרים שבהם ניתן להבחין בגוש בבירור. כמו כן, אם מתברר שהגוש הוא ציסטה (שנחשבת לגוש שפיר מלבד במקרים נדירים), ניתן לשאוב את הנוזל ולהמשיך במעקב הרפואי ללא צורך בניתוח.

ביופסיה פתוחה/ניתוחית

ביופסיה פתוחה מחייבת ביצוע בחדר ניתוח, הרדמה (מקומית או כללית), ולרוב מספר תפרים.

כיום כמעט ולא נעזרים בשיטה זו.

שיטות להדמייה לשם איסוף הדגימה

שלוש השיטות המוכרות לדימות השד לביופסיה בפולשנות מינימלית הן:

ביופסיה על בסיס אולטראסאונד

בביופסיה זו משתמשים  בכ-60% מהמקרים. במהלך הבדיקה הנבדקת יושבת זקוף או בהטייה והרופא אוחז בידו במתמר המחובר למחשב  ומעביר אותו על גבי השד הלוך וחזור. בצורה זו מתקבלות הדמיות ברורות של רקמת השד החשודה. הדמיות אלו מסייעות בידי הרופא להוציא דגימה לבדיקה באחת הטכניקות שפורטו לעיל.

ביופסיות סטראוטקטיות ביופסיה בהנחיית ממוטום (ממוטומיה) – Mammotome (שאיבה-ואקום)

בביופסיה זו נעזרים בממוגרפיה כהדמייה של השד וכלי עזר לרופא להוצאת הדגימה. בעת הביופסיה הנבדקת שוכבת על הבטן על גבי מיטה מיוחדת, כאשר השד בולט כלפי מטה דרך חור במיטה. השד לחוץ בין לוחות על מנת למנוע תנודות במהלך הבדיקה. מחשב מפיק תמונות רנטגן מפורטות של רקמת השד. בהנחיית התמונות המתקבלות הרופא נעזר במחט שאיבה להוצאת הדגימה.

הממוטומיה יעילה גם ללקיחת דגימה מהסתיידויות בשד.

ביופסיה תחת MRI

הביופסיה מתבצעת תחת הדמיית MRI בשכיבה על הבטן על גבי מיטה מיוחדת. הרופא נעזר ב – MRI על מנת לבחון את המיקום המדוייק של הממצא. לאחר ההדמייה במכשיר מוציאים את המיטה מעט החוצה מתוך המכשיר כאשר האשה עדיין שכובה עליה, ואז הרופא מבצע את הדגימה באמצעות מחט שאיבה מיוחדת (כל התהליך נעשה בחדר ה – MRI). לרוב משתמשים בשיטה זו כאשר לא ניתן לבצע את הביופסיה בממוגרפיה או באולטרסאונד מאחר שהממצא לא נראה באמצעי הדמייה אלו.

ביופסיה במהלך ניתוח

ביופסית חתך קפוא Frozen Section Biopsy/Histology

שיטה לבדיקה פתולוגית מהירה של רקמה שמתבצעת תוך כדי ניתוח, זאת  כדי לקבל אבחנה מיידית להיקף הגידול.

במידה שהבדיקה הפתולוגית מעידה על קיום סרטן, יתכן שהרופא ירצה להמשיך בניתוח להסרת האזור הנגוע ולהוצאת בלוטות לימפה בבית השחי. אם נשקלת האופציה של ביצוע ביופסיה ניתוחית (הקפאת רקמה) – עמדי על כך שתינתן לך שהות לחשוב על האופציות לטיפול העומדות בפניך לפני שתתני את הסכמתך לניתוח.

ביופסית / דגימת "בלוטת הזקיף" Sentinel Node Biopsy

בעזרת ביופסיית בלוטת הזקיף ניתן לאתר האם יש עוד אין מעורבות בלוטות במחלה, וכך למנוע הסרה מלאה של הבלוטות שלא לצורך ולמנוע סיבוכים. 

התהליך מתחיל עוד טרם הניתוח (לעיתים מספר שעות לפני הניתוח) בהזרקה של כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי ו/או חומר צבע לשד, למטרת סימון הבלוטה. החומר מוזרק ליד הגידול או ליד הפטמה. הנוזל מתפשט לכיוון בלוטות הלימפה וצובע את הבלוטה הראשונה ("בלוטת הזקיף"). בלוטת הזקיף מנקזת את הנוזל הרדיואקטיבי ואת הצבע המגיעים מהגידול. ניתן לאתר אותה בעזרת חיישן לרדיואקטיביות (מונה גייגר) או בעזרת הצבע.

לאחר שבלוטת הזקיף אותרה, לעיתים נלקחת דגימה ולעיתים כל הבלוטה מוסרת. בחלק מהמקרים הבלוטה תיבדק בבדיקה פתולוגית מהירה בזמן הניתוח. במידה שהבלוטה אינה נגועה משמעות הדבר היא שככל הנראה אין מעורבות של בלוטות הלימפה ואין צורך בהסרת בלוטות נוספות. אם בלוטת הזקיף נגועה בתאי גידול לרוב הכירורג יסיר מספר בלוטות סמוכות נוספות שישלחו לבדיקה פתולוגית.

דירוג היסטולוגי

היסטולוגיה היא מדע הרקמות. הפתולוגים נוהגים לדרג את הגידולים הסרטניים כדי להתאים את הטיפול הנכון לגידול הספציפי ולהעריך את התגובות הצפויות לטיפול. דירוג כללי סופי שמספרו 1 מתייחס לגידול ממוקד שתאיו אינם גדלים במהירות וסיכויי ההחלמה ממנו גבוהים. דירוג סופי שמספרו 3 מתייחס לגידול מפושט ותוקפני. למידע בהרחבה על הדירוג.

קולטנים הורמונליים

בדיקת הקולטנים (רצפטורים, receptors) להורמונים מבוצעת על מנת לדעת האם הגידול רגיש לרמות האסטרוגן והפרוגסטרון שבגוף. אם הגידול רגיש להורמונים אלה, פירושו של דבר שהוא זקוק לאסטרוגן או לפרוגסטרון על מנת שיוכל להמשיך ולהתפתח. הבדיקה מבוצעת על ידי הפתולוג במעבדה.  במידה שהגידול אכן תלוי-הורמונים, הוא מתואר בדו"ח הפתולוגי כגידול חיובי לאסטרוגן (estrogen positive) ובקיצור ER+ או כגידול חיובי לפרוגסטרון (progesterone positive) ובקיצור PR+. במידה ותוצאות הבדיקה הן חיוביות המשמעות היא שניתן לטפל במחלה באמצעות טיפולים הורמונאלים.

HER-2 הר-2

הבדיקה מיועדת לקבוע את רמת החלבון HER-2 המצוי על פני התא הסרטני. במצב נורמלי, חלבון זה משמש כקולטן לאותות חלוקה מחוץ התא לתוכו. גידולים בהם יש ביטוי-יתר של HER-2 נוטים להתפתח מהר יותר וסיכוייהם לחזור גדולים יותר מאלו של גידולים ללא עודף HER-2. 

רמת ה-HER-2 נמדדת בסקלה הנעה בין 0 (שלילי) לבין +3 (חיובי מאד). נוכחות החלבון ברמה גבוהה מנבאת את יכולתו של הגידול בשד להגיב לטיפול על בסיס תרופה בשם אדריאמיצין. כמו כן מסייעת התוצאה לקבוע האם ניתן לטפל בגידול באמצעות התרופה הרצפטין. כאשר הגידול חיובי מאד ל-HER-2, הסיכוי שהמטופלת תפיק תועלת מטיפול בהרצפטין גבוה יותר. אין עדות לתועלת של טיפול בהרצפטין כאשר לגידול אין ביטוי-יתר שלHER-2 (תוצאה של 0 עד +1).

הבדיקה מתבצעת בשתי טכניקות:

• צביעה אימונוהיסטוכימית – התאים נצבעים על ידי נוגדנים לחלבון ובאנליזה ממוחשבת ומורכבת נקבעת רמת החלבון באופן כמותי על גבי דופן התא. הבדיקה מכוסה על ידי קופות החולים.
• טכניקת פיש FISH –Fluorescence In Situ Hybridization – בשיטה זו נבדקים מספר העותקים לגן המקודד ליצור החלבון (ולא החלבון עצמו). זוהי שיטה בעלת מידת רגישות גבוהה, והיא טובה במיוחד במקרים שבהם הצביעה האימונוהיסטוכימית נותנת תוצאות לא-ברורות או גבוליות. בדיקת FISH מבוצעת ברוב המרכזים רפואיים בארץ.

בדיקת HER-2 מתבצעת על רקמת הגידול שנשלחת לפתולוגיה.

מרקרים Markers

בדיקת מרקרים היא בדיקת דם בה מודדים סמנים לסרטן. שני סמנים לסרטן השד הם: CEA ו-CA 15-3. בדרך כלל רמת הסמנים האלה גבוהה אצל נשים עם סרטן שד גרורתי. מכיוון שרגישות הבדיקות אינה גבוהה בדיקות אלה שימושיות פחות בשלבים מוקדמים של סרטן השד.

הרמה הנורמלית של CEA היא פחות מ- 5 ng/ml. רמה של 5-10 ng/ml מציינת עלייה מתונה, ורמה מעל 10 ng/ml מציינת עלייה גבוהה. עלייה ברמת ה-CEA עשויה להצביע על הישנות הסרטן או קיום גרורות. יחד עם זאת, רמת ה-CEA עשויה להיות גבוהה גם במצבים שאינם סרטניים, לדוגמא: אולקוס בקיבה, פוליפים במעיים וסיבות נוספות. מסיבה זאת, ישנם כיום אונקולוגים שאינם משתמשים בבדיקות מרקרים, שכן לעיתים הבדיקות מעוררות חרדות מיותרות.

הסמן CA 15-3 הוא סמן נוסף לסרטן השד. הרמה הנורמלית של CA 15-3 היא פחות מ- 40 UI/ml. רמה של 40-60 UI/ml מציינת עלייה מתונה, ורמה מעל 60 UI/ml מציינת עלייה גבוהה. הסמן אפקטיבי בעיקר במעקב אחר סרטן שד גרורתי. ברוב המקרים אין משתמשים ב- CA 15-3 ככלי בלעדי להערכת סרטן שד גרורתי, אולם הוא יכול להוות אמצעי עזר נוסף המאפשר לדעת אם חולה מגיבה לטיפולים שהיא מקבלת.

סי.טי.סי CTC – Circulating Tumor Cells

בדיקת דם חדשה המאתרת תאי סרטן נדירים בדם. זוהי בדיקת דם פשוטה המשקפת את המאפיינים הביולוגיים של הגידול, מספקת פרוגנוזה לגבי המשך המחלה ומשמשת, לצד בדיקות קיימות אחרות, כלי עזר לרופא בקבלת ההחלטות לגבי המחלה. הבדיקה מאושרת על ידי ה FDA  בארה"ב עבור חולות סרטן שד בשלב הגרורתי. הבדיקה ניתנת לביצוע בכל נקודת זמן במהלך הטיפול וכבר מהשבוע השני לתחילת הטיפול.

עודכן לאחרונה במרץ 2024