ניסויים קליניים – מחקרים קליניים
ניסויים קליניים הם מחקרים שבהם משתתפים בני אדם ומטרתם לבדוק תרופות, מכשירים רפואיים, טכנולוגיות וטיפולים חדשים – הכל במטרה למצוא דרכים טובות יותר לטפל בחולים וחולות. בכל מחקר קליני מנסים למצוא מענה לשאלות מדעיות ספציפיות על מנת לשפר, למנוע, לאבחן או לטפל במחלה.
ניסוי קליני הוא שלב מתקדם וכמעט סופי בתהליך הפיתוח הארוך, בו מיושם הפיתוח החדש בפעם הראשונה על בני אדם.
השלב הראשון של מחקר הוא במעבדה. בשלב הבא, במידה שהרעיון נראה מבטיח, הוא נבדק גם על בעלי חיים בחלק מהניסויים. רק לאחר מכן, ועל בסיס התוצאות של שני השלבים המקדימים, עוברים לשלב של ניסוי קליני בבני אדם. ניסויים שבהם מעורבים בני אדם נערכים במטרה להחליט האם התרופות, הטכנולוגיות והגישות טיפוליות שנראו מבטיחות בשלבים המקדימים אכן עונות על הציפיות.
ההחלטה להשתתף בניסוי קליני / מחקר קליני היא החלטה אישית רבת משמעות שצריכה להתקבל לאחר איסוף מידע וחשיבה שקולה.
המידע המובא כאן נועד לספק לך הסברים כלליים על הנושא ולתת מענה לשאלות נפוצות העולות בהקשר זה. לאחר קבלת ההחלטה העקרונית להצטרף למחקר קליני ולאחר איתור מחקר מתאים ישנה שורה של שאלות ספציפיות אותן מומלץ להציג לצוות המחקר לפני קבלת ההחלטה הסופית.
הדברים המובאים כאן אינם באים להחליף התייעצות עם רופא.ה, עם בני המשפחה ועם חברים לפני שמקבלים את ההחלטה.
חשיבותם של ניסויים קליניים
במישור הכללי של הפיתוח הרפואי-מדעי ניסויים קליניים הם אחד האמצעים החשובים להרחבת הידע הרפואי ולשיפור דרכי הטיפול בחולים. מטרתם העיקרית היא להביא לשיפור הטיפול לטובת החולים העתידיים.
בעבר נתפסו ניסויים קליניים כמוצא אחרון לחולים ששום טיפול אחר לא עזר להם, אך גישה זו השתנתה וכיום זו תופעה מוכרת שחולות וחולים המקבלים טיפולים סטנדרטים בוחרים לקבל טיפול חדשני על ידי הצטרפות לניסוי קליני. לטכנולוגיות או לתרופות הנמצאות בשלבי ניסוי קליני יש פוטנציאל להפוך להיות טיפול סטנדרטי ונפוץ בעתיד. רוב הטיפולים הנחשבים היום מקובלים עברו את שלב הניסוי הקליני לפני שאושרו לשימוש.
ניסויים / מחקרים קליניים מהווים שלב אחרון של תהליך מחקר ארוך, ובו זמנית הם גם נקודת מוצא לפתיחת תהליך מחקר חדש על סמך כיוונים מבטיחים שהסתמנו במהלך הניסויים. במישור האישי-פרטי של אנשים הבוחרים להשתתף בניסוי קליני, זו יכולה להיות הזדמנות לקבל טיפול חדשני למחלתם תוך פיקוח רפואי צמוד של צוות מומחים.
חשוב לזכור שאין כל ערובה שטיפול חדש הנבדק בניסוי קליני אכן יוביל לתוצאות המקוות. כמו כן, בכל טיפול חדש יש פוטנציאל לקיומם של סיכונים שבשלב הניסוי הם עדיין בלתי ידועים. יחד עם זאת, כאשר טיפול חדש מוכח כיעיל ובטוח משתתפי הניסוי צפויים להיות הראשונים שירוויחו מכך.
כיצד מתנהל ניסוי קליני
מתוך כוונה להבטיח את שלומם.ן של משתתפי ומשתתפות הניסוי ואת אמינות התוצאות המתקבלות חייבים ניסויים קליניים להתנהל על פי שיטות מדעיות מקובלות וכללים משפטיים ומוסריים נוקשים.
כללי האתיקה והמשפט החלים על מכלול הטיפולים הרפואיים חלים גם על ניסויים קליניים.
בנוסף לכך, רוב המחקר הקליני כפוף לחקיקה ספציפית עם אמצעי בטיחות מובנים שמטרתם להגן על המשתתפים.
הניסוי פועל על פי פרוטוקול מפורט ומבוקר. בכל שלבי התקדמות המחקר חייבים החוקרים לדווח על התוצאות בישיבות מדעיות, לכתבי עת מדעיים ולרשויות ממשלתיות שונות. שמות המשתתפים אינם מפורסמים.
המחקרים יכולים להתנהל במגוון רב של מקומות – אוניברסיטאות, בתי חולים, מרפאות רופאים או מרפאות קהילתיות. המימון לביצוע המחקרים יכול לבוא ממקורות שונים – קרנות מחקר, מוסדות רפואיים, חברות תרופות וגורמים ממשלתיים.
לכל ניסוי קליני נקבעת מראש תכנית פעולה מפורטת – פרוטוקול (protocol).
פרוטוקול זו תכנית המחקר עליה מבוסס כל ניסוי קליני. הפרוטוקול מפרט מה מטרת הניסוי וכיצד מתכוון צוות החוקרים להשיגה, על אילו שאלות הוא רוצה לענות, כמה אנשים ישתתפו בניסוי, אילו בדיקות וטיפולים יהיה עליהם לעבור ובאיזו תכיפות. בהכנת הפרוטוקול חייבים להילקח בחשבון גם שיקולים לשמירת בטיחות המשתתפים. הפרוטוקול מפרט גם מי יכול להשתתף בניסוי, את לוח הבדיקות האמורות להתבצע, התהליכים, התרופות והמינונים ואת משך הזמן הצפוי של המחקר. כל ניסוי וכל פרוטוקול חייבים לקבל אישור מהגוף שיזם אותו ומהוועדה המאשרת (Institutional Review Board – IRB) אשר נקראת בישראל "ועדת הלסינקי " (על שם האמנה הבינלאומית הקרויה "הצהרת הלסינקי" הקובעת את כללי ההתנהלות של הניסויים הקליניים ואשר ישראל חתומה עליה).
הוועדה פועלת בכל בית חולים ומרכז רפואי ברחבי העולם אשר משתתפים בניסוי, והניסוי חייב לקבל את אישורה של הוועדה הספציפית של כל אחד מהמוסדות בו הוא מתנהל. הועדה היא גוף עצמאי המורכב מרופאים, סטטיסטיקאים, פעילים קהילתיים ואחרים, ומטרתה להבטיח שהניסוי הקליני מנוהל בצורה אתית וזכויות המשתתפים בו נשמרות. כל מוסד ומוסד בו מתקיימים ניסויים ביו-רפואיים חייב על פי חוק שתתקיים בו ועדה כזו המאשרת את הניסויים ועוקבת אחריהם תקופתית. הפרוטוקול מחייב את כל אחד מהרופאים המשתתפים בו.
כל פרוטוקול של כל ניסוי קליני מפרט את תנאי ההכללה (eligibility criteria) שכל משתתף בניסוי חייב לעמוד בהם – המכנה הבסיסי המשותף לכל משתתפי הניסוי. הצבת תנאי הכללה זהים לכל משתתפי הניסוי היא כלל מדעי בסיסי וחשובה ביותר להבטחת אמינות התוצאות. תנאי ההכללה יתייחסו לרוב למין וגיל המשתתפים, סוג ושלב המחלה שלהם, רקע טיפולי קודם, והאם הם סובלים מבעיות רפואיות נוספות. לצורך ניסויים אחדים יחפשו אנשים הסובלים ממחלה מסוימת ו/או מצב רפואי מסוים, בעוד שלצורך ניסויים אחרים יחפשו דווקא אנשים בריאים. חשוב להבין שדרישות ההכללה אינן מיועדות לשלול השתתפות של מישהו מסוים על בסיס אישי. תנאי ההכללה מיועדים אך ורק לזהות את המשתתפים המתאימים כדי להבטיח את בטיחותם של המשתתפים מצד אחד ואת אמינות תוצאות המחקר מצד שני.
סוגים שונים של ניסויים קליניים
ניסויי טיפול (Treatment trials) – מטרתם לבדוק את היעילות והבטיחות של תרופות חדשות, טיפולים חדשים, שימוש בצירופים חדשים של תרופות קיימות, או טכנולוגיות וגישות חדשות לניתוחים ו/או טיפולים רדיולוגיים.
ניסויי מניעה (Prevention trials) – מטרתם להעריך את היעילות והבטיחות של האמצעים להפחתת הסיכון לחלות במחלה המסוימת אצל אנשים בריאים או למנוע חזרת המחלה אצל אלו שחלו בה בעבר. בניסויים מסוג זה ייבדקו תרופות חדשות, גישות תזונה חדשות, או שינויים באורח החיים (למשל הפסקת עישון, פעילות גופנית , צריכת אלכוהול).
ניסויי סקירה (Screening trials) – מטרתם לאתר דרכים ואמצעים חדשים או לשפר אמצעים קיימים לאבחון מחלות או מצבים רפואיים שונים בשלבים מוקדמים – למשל טכנולוגיות ממוגרפיה חדשות.
ניסויי אבחון (diagnosis trials) – מטרתם לפתח אמצעים יעילים יותר לאפיון סוגי המחלה ושלביה השונים על מנת לשפר את הטיפול בחולים – למשל בדיקות ביולוגיות .
ניסויי איכות חיים, או ניסויי טיפול תמיכתי (Quality of life trials, or Supportivecare trials) – מטרתם לחפש דרכים לשיפור הנוחות ואיכות החיים של חולים במחלות כרוניות.
שלבי ניהול ניסוי קליני
ניסויים קליניים מנוהלים על פי שלבים קבועים מראש. לכל שלב בניסוי יש מטרה בפני עצמה ושאלות עליה הוא אמור לענות. המעבר משלב לשלב אינו אוטומטי והוא מתקיים רק במידה והתוצאות המתקבלות בשלב המסוים נראות מבטיחות ובטיחותיות ויש הצדקה לעבור לשלב הבא.
ניסויים בשלב I – הם השלב הראשוני של בדיקות, תרופות ו/או טיפולים חדשים בבני אדם, לאחר השלמת שלבי המחקר המעבדתי, ובמידה ויש צורך גם המחקר בבעלי חיים. המטרה העיקרית של ניסוי בשלב זה היא לוודא שלא נגרם נזק בעקבות השימוש בתרופה או הטיפול החדשים. במהלך שלב זה בודקים החוקרים מהי הדרך הטובה ביותר לתת את הטיפול ובאיזה מינון, אילו תופעות לוואי עלולות להופיע בעקבות הטיפול וכיצד ניתן לתת את הטיפול בצורה הבטוחה ביותר. מכיוון שבשלב ראשוני זה ידוע לחוקרים מעט מאד על הסיכונים ותופעות הלוואי של נשוא הניסוי משתתפים בשלב זה רק חולים מעטים, לרוב כאלו שטיפולים אחרים לא עזרו להם.
בניסויים בשלב II – מתמקדים בבדיקת היעילות של התרופה או הטיפול, כלומר בשאלה באיזו מידה הטיפול שנמצא בבדיקה אכן משפיע על מהלך המחלה. גם בשלב זה משתתפים בדרך כלל מספר מועט של אנשים מכיוון שעדיין אין מספיק מידע על הסיכונים ותופעות הלוואי האפשריות.
בניסויים בשלב III – נותנים את התרופה או הטיפול לקבוצה גדולה של אנשים כדי לבדוק את מידת יעילותה על ידי השוואה בין התוצאות אצל מטופלים שקבלו את הטיפול החדש לעומת אחרים שקבלו טיפול סטנדרטי מוכר. בשלב זה של הניסוי יתכן וישתתפו מאות ואף אלפי אנשים ברחבי העולם. בניסויים בשלב III משווים תוצאות בין קבוצות שונות של חולים הסובלים מאותה מחלה אשר מטופלים בדרכים שונות על מנת לוודא שתוצאות המחקר אכן נובעות מהטיפול החדש הנבדק ואינן מושפעות מגורמים אחרים. ההשוואה גם מאפשרת לאמת את מידת היעילות של הטיפולים השונים. החוקרים בוחרים בצורה אקראית (randomization) מי מהנבדקים יקבל את הטיפול החדשני – קבוצת ההתערבות (intervention group) – ומי ישתייך לקבוצת הביקורת (control group), כלומר יקבל את הטיפול הסטנדרטי.
לכל משתתפ.ת בניסוי יש סיכוי שווה להשתייך לקבוצה המקבלת את הטיפול החדשני – קבוצת ההתערבות – או לקבל את הטיפול הסטנדרטי בקבוצת הביקורת. לעתים הנבדקים אינם יודעים לאיזו משתי הקבוצות הם שייכים ואיזה טיפול הם מקבלים. אמצעים אלו ננקטים כדי ליצור קבוצות שהן בנות השוואה מתחילת המחקר ובכך להבטיח אובייקטיביות מקסימלית בביצוע הניסוי. ניסוי אקראי מבוקר (randomized controlled trial) נחשב לדרך האמינה ביותר והבלתי ניתנת להטיה להחליט איזה טיפול רפואי הוא היעיל ביותר.
על מנת להבטיח אובייקטיביות מקסימלית יכולים ניסויים אקראיים לעתים גם להיות "מוסווים" (blinded). בניסוי של "הסוואה יחידה" (trial single-blinded) המשתתפים אינם יודעים עד לסיומו של המחקר לאיזו קבוצה הם משתייכים ולפיכך גם אינם יודעים איזה טיפול הם מקבלים. בניסוי של "הסוואה כפולה" (double blinded trial) גם משתתפי המחקר וגם צוות החוקרים אינם יודעים עד לסיום המחקר לאיזו קבוצה שויך כל אחד מהמשתתפים. ניסוי "הסוואה כפולה" מנוהל בעיקר במחקרים מסוג ניסויי מניעה (prevention trials ) ולעתים נדירות בניסויים הבודקים טיפולים חדשים.
במהלך ניסוי רפואי משווים פעמים רבות את השפעת התרופה שבבדיקה עם תרופת דמה – פלצבו – כדי להעריך את יעילות התרופה הנבדקת. פלצבו זו תרופה שאינה כוללת מרכיבים פעילים ולכן אין לה כל משמעות טיפולית. כאשר לא קיים טיפול סטנדרטי למצב הרפואי הנבדק בניסוי הקליני תקבל לפעמים קבוצת הביקורת שבמחקר (control group) תרופת פלצבו במקום תרופה פעילה.
בשלב IV – עורכים מחקרי מעקב לאחר שהתרופה או הטיפול כבר מאושרים לשימוש כדי לאמת את הבטיחות האופטימלית של הטיפול ואת יתרונותיו.
מה קורה לאחר סיום המחקר
לאחר שמסתיים כל אחד משלבי הניסוי מבצע צוות המחקר הערכה האם יש הצדקה לעבור לשלב הבא או שמתקבלת החלטה להפסיק את הניסוי. כאשר מסתיים שלב III של הניסוי צריך צוות המחקר להעריך באיזו מידה יש לתוצאות השלכות רפואיות טיפוליות. הערכות אלו מתפרסמות ומועברות לידיעת הקהילה המדעית- רפואית ולידיעת הציבור. ברוב המקרים הפרסום נעשה בכתבי עת רפואיים מקצועיים. אם וכאשר תוצאות הניסוי נמצאו יעילות בניסוי קליני עשויים הטיפול או התרופה שהיו בבדיקה להפוך להיות הטיפול הסטנדרטי החדש.