סרטן השד אצל נשים מבוגרות – ד"ר מיה גיפס

שאלה: הממוגרפיה כלולה בסל הבריאות בישראל עד גיל 74. האם לדעתך בצדק הגבילו את הגיל מבחינת היעילות הרפואית? עד כמה יעילה בדיקת MRI בגילאים אלה? מה לגבי בדיקה ידנית אצל כירורג שד בגיל זה?

תשובה: בנשים מעל גיל 70 ממוגרפיה מאפשרת אבחון גידולים בשלב מוקדם ברמת דיוק גבוהה מאחר שמרקם השד שומני ברובו. לא ברור אם אבחון מוקדם זה מתורגם להארכה משמעותית של תוחלת החיים כפי שקיים בצעירות יותר. רוב המחקרים אשר בדקו את יעילות הממוגרפיה כבדיקת סקר לא כללו נשים מעל גיל 70-74 וזו הסיבה לכך שההמלצות הפורמליות הן לביצוע הבדיקה עד גיל זה. לדעתי ההמלצה על המשך ממוגרפיה כסקר לא צריכה להישען על הגיל בלבד אלא על תוחלת החיים הצפויה של הנבדקת ועל רמת הסיכון שלה. נשים שתוחלת החיים הצפויה שלהן היא 10 שנים ומעלה יכולות בהחלט להרוויח מהמשך הבדיקה.

כשבדקו את יעילות בדיקת MRI כסקר בקרב נשים בסיכון גבוה לסרטן שד, כולל נשאיות, כללו בעיקר נשים עד גיל 65. בשלב זה לא קיימים נתונים המצביעים על יעילות הבדיקה או מצדיקים המלצה על הבדיקה בנשים מעבר לגיל זה. יש להדגיש כי בדיקת MRI כסקר מומלצת אך ורק לנשים עם סיכון גבוה לפתח סרטן שד (מעל 15%) ולא לכל אישה. בדיקה ידנית ע"י רופא מנוסה מוסיפה כ-5% יעילות באבחון סרטן שד. יש חשיבות רבה לשיחה עם הרופא הן במישור האינפורמטיבי והן במישור הרגשי.

שאלה: כיצד מתמודדים עם בעיות הקשורות בבריאות העצם אצל נשים מבוגרות שעברו או עוברות טיפולים בסרטן השד?

תשובה: בריחת סידן וירידה בצפיפות עצם עד כדי אוסטיאופורוזיס הן תופעות שכיחות בנשים הנמצאות בגיל המעבר, ושכיחותן עולה עם הגיל. הסיבה לירידה בצפיפות העצם היא הירידה הדרסטית ברמות האסטרוגן, תופעה המאפיינת את גיל המעבר. ירידה זו נגרמת בעקבות הפסקת ייצור האסטרוגן בשחלות. בנשים אלו נמשך ייצור אסטרוגן, בכמויות קטנות, ברקמת השומן ובבלוטת האדרנל. האסטרוגן הוא אחד ההורמונים החשובים בשמירה על צפיפות העצם.

תרופות מקבוצת מעכבי הארומטז (ארימידקס, פמרה, ארומזין) נמצאו יעילות בנשים עם סרטן שד הן כטיפול במחלה גרורתית והן כטיפול אדג'ובנטי. הן מהוות נדבך חיוני בטיפול בכל חולה עם סרטן שד עם רצפטורים חיוביים. מנגנון הפעולה של תרופות אלה מתבסס על ירידה נוספת של כ-97% בייצור האסטרוגן. המחסור החמור באסטרוגן הנגרם ע"י התרופות מביא להאצה בירידה בצפיפות העצם וזו אחת מתופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלה. מספר מחקרים בדקו את האפשרות של מתן תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס במקביל לטיפול ההורמונלי בתרופות מקבוצת מעכבי הארומטז. התרופה זומרה, הניתנת כעירוי תוך ורידי אחת ל-6 חודשים במקביל לטיפול במעכבי ארומטז, הוכחה כיעילה במניעת הירידה בצפיפות עצם. זומרה הייתה יעילה במיוחד כאשר הטיפול בה התחיל עם התחלת הטיפול במעכב ארומטז בהשוואה להתחלה מאוחרת, כאשר כבר יש ירידה בצפיפות העצם. יש מחקרים שהדגימו יעילות גם בטיפול בתרופות נגד אוסטיאופורוזיס הניתנות בכדורים.

אין עדיין הגדרה ברורה של מאפייני החולות המתאימות ביותר לטיפול בתרופות נוגדות אוסטיאופורוזיס. יחד עם זאת, ברור כי רצוי לטפל בחולות אשר יש להן אוסטיאופורוזיס בזמן תחילת הטיפול במעכבי ארומטז.

חשוב לציין כי הטיפול בתרופות נוגדות אוסטיאופורוזיס ניתן במקביל לטיפול בויטמין D, סידן ופעילות גופנית.

בנוסף למניעת ירידה בצפיפות עצם, חלק מהמחקרים הדגימו שיפור בפרמטרים הקשורים לסרטן השד, כתוצאה מהטיפול בתרופות נוגדות אוסטיאופורוזיס. עדיין מוקדם לומר בוודאות אם אכן תרופות אלה פועלות גם כנגד הגידול עצמו.

שאלה: מהם הטיפולים הפליאטיביים הנפוצים בטיפול בנשים מבוגרות?

תשובה: טיפול פליאטיבי הוא טיפול שמטרתו שיפור איכות החיים וטיפול בסימפטומים. כל הטיפולים הפליאטיבים המוצעים לנשים צעירות מוצעים גם לנשים מבוגרות. גם כאן יש להתחשב במצב הכללי של החולה ובמחלות הרקע.

שאלה: עד כמה מערבים את בני משפחתה של החולה- הילדים הבוגרים שלה – בשיקולים ובהחלטה על הטיפול?

תשובה: ברוב המקרים בני המשפחה מעורבים באופן פעיל בכל שלבי הטיפול, כולל קבלת ההחלטות השונות, ליווי לבית החולים וטיפול בבית החולה. מידת המעורבות נקבעת ע"י החולה. לעיתים בני המשפחה מעוניינים, מתוך דאגה לחולה, לחסוך ממנה את הידיעה על מחלתה. לדעתי, אי מסירת האינפורמציה לחולה פוגעת בזכותה לדעת ושוללת ממנה את הזכות לבחור בדרך הטיפולית המתאימה לה. מעבר לכך, לא ניתן ליצור יחסי אמון רופא-חולה כאשר אין תקשורת גלויה ואמיתית. יחסי האמון הללו הן בעלי חשיבות מכרעת בהתמודדות החולה עם מחלתה, ומאפשרים קשר ממושך של טיפול וליווי. יוצאים מן הכלל, כמובן, מקרים בהם החולה סובלת מבעיה בהתמצאות ובשיפוט ויש לה אפוטרופוס.

שאלה: האם בהחלטות על טיפול בחולה המבוגרת נלקחים בחשבון מידת התמיכה המשפחתית או אחרת שהיא מקבלת, מקום המגורים שלה (בית, בית אבות), מידת הניידות וכו'?

תשובה: ההתייחסות לחולה האונקולוגית, בכל גיל, היא התייחסות כוללנית המקיפה בין השאר את המערכות התומכות שלה. הטיפול האונקולוגי מחייב הכרה מעמיקה של החולה, בני משפחתה וסביבת חייה. לא ניתן לתת טיפול אונקולוגי פעיל, בעיקר כימותרפיה והקרנות, מבלי שיש מערכת סביבתית להישען עליה. בחולה מבוגרת הצורך במערכת תמיכה גדול במיוחד, מאחר שלעיתים החולה מוגבלת מבחינה תפקודית עוד לפני תחילת הטיפולים, וקיים סיכוי סביר שהתפקוד עוד ידרדר.

מעבר לתמיכה בבית חשוב לברר את יכולת החולה להגיע לטיפולים ולפגישות בהתאם ללוח הזמנים המתוכנן. במקרים בהם אנו מתרשמים שאין תמיכה סביבתית אנו פועלים ליצירת תמיכה כזו ע"י יצירת קשר עם בני משפחה ביוזמתנו, אשפוז בבתי חולים סיעודיים ואף אשפוז בבית החולים בתקופות הטיפולים. במקרים נדירים, כאשר לא ניתן לגייס מערכת תמיכה והחולה מסרבת לאשפוז אנו נאלצים להתפשר על טיפול קל יותר, או לוותר על טיפול בכלל, שוב מתוך העיקרון של להימנע מלגרום נזק.